自体脂肪颗粒移植治疗刀砍状硬皮病围手术期的护理

姚建军，李 慧

（中国医学科学院皮肤病医院手术室 江苏 南京 210042）

硬皮病是以局限性和弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病。硬皮病可分为两类：局限性硬皮病和系统性硬皮病。其中刀砍状硬皮病（En coup de sabre, ECDS）是发生在头部的线状局限性硬皮病，发生于前额近正中部向头皮延伸呈刀砍形，局部皮损显著凹陷，常开始即成萎缩性，皮肤菲薄不发硬，程度不等地贴着于骨面上[1]。自体脂肪颗粒注射填充术适用于填充轻中度的局限性硬皮病。笔者科室对20例刀砍状硬皮病患者在局麻下行自体脂肪填充，配合科学护理，均获得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2015年1月-2017年5月就诊的刀砍状硬皮病患者20例，其中男性8例，女性12例；年龄12～47岁，平均29.5岁；病变面积6～70cm2，平均48.6cm2；所有患者均经内科治疗，局部病变稳定，进行性萎缩静止6个月。

1.2 手术方法

1.2.1 供区选择：术前与患者充分交流，确认填充范围及厚度，术者估计所需脂肪量，一般选择中下腹或大腿等部位皮下脂肪为移植供区。

1.2.2 自体脂肪颗粒制备：常规注射肿胀液（600mg盐酸利多卡因注射液+1mg盐酸肾上腺素注射液+1L 0.9%氯化钠注射液），将20ml注射器连接小口径多孔抽吸针(直径2mm，间距5mm）进入皮下后在脂肪组织内呈车辐状或扇形往复抽吸，自体脂肪抽出后迅速用约4℃的冰生理盐水反复灌洗至灌洗液澄清透明，静置后将纯化的脂肪颗粒通过转换器对接口转移到1ml注射器中备用，完成离体脂肪处理的总时间不超过30min。

1.2.3 自体脂肪颗粒注射移植：消毒后用亚甲蓝标定范围，2%盐酸利多卡因注射液10ml+0.9%氯化钠注射液10ml（1:200 000盐酸肾上腺素注射液）局麻，11号刀片在发际线凹陷边缘作一小切口，用细长的12G、18mm长注脂针连接1ml注射器，经此切口插入至凹陷区另一端，边退针边推注脂肪颗粒，均匀注射，使其分布平均，术中轻柔操作，注意避开重要血管和神经，一般自体脂肪移植注射总量要超过缺损体积的20%～25%，填充后用6-0美容线缝合切口，适当加压包扎。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理：术前主动和患者沟通，倾听患者的诉求，判断其审美需求，讲解手术室环境、手术流程、麻醉相关知识等，包括手术所需时间、术后可能出现的不适、脂肪吸收率、根据吸收率可能需要进行多次注射等；根据需要可将手术医生的名片交于患者，方便其在固定时间咨询联系，减轻患者对手术的焦虑，正确看待手术效果。

1.3.1.2 常规准备：①做好患者临床资料的收集，了解患者疾病史；②排除手术禁忌证，观察手术部位有无感染破溃，如患者服用抗凝药物需叮嘱患者术前1周停用，女性避开月经期；③术前1～2d以短信或微信等方式再次提醒患者或家属进入手术室的注意事项：如术前1d洗澡、清洁皮肤等，适当涂抹复方利多卡因乳膏可降低注射疼痛感等；④术前30min调节好手术室温度，根据手术要求将患者安置合适体位，一般取仰卧位，予以硅胶头圈垫于枕部，必要时给患者垫升温毯，保持患者的舒适度；⑤充分暴露供区和移植区，碘酊固定手术部位标记线。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 手术配合：严格执行无菌操作，积极配合手术医生完成手术，术毕协助医师包扎切口，切口处可涂抹金霉素眼膏，覆盖无菌敷料，弹力绷带加压包扎。

1.3.2.2 病情观察：术中注意观察患者生命体征、精神状态、疼痛程度等；注意保暖，减少不必要的暴露，尽量缩短暴露时间；使用安全束缚带，保证手术体位安全。

1.3.2.3 心理护理：询问患者感受并提供有效帮助，通过交流、放音乐等方式转移患者注意力，优美、婉转的音乐，能够产生镇静、降压、安定、调整情绪的功效[2]；术毕向患者说明加压包扎可以起到压迫止血、预防血肿、防止脂肪移位等作用，使患者能够理解和配合。1.3.3 术后护理

1.3.3.1 心理护理：发放健康宣教册并详细交代术后注意事项，嘱患者注意休息，避免劳累和精神刺激；对比术前、术后照片肯定其术后效果，使其树立信心，消除顾虑和不良心理；告知患者来院就诊复查时间，如有不适及时电话或微信咨询医师或直接来院复诊。

1.3.3.2 饮食护理：嘱患者术后进食高热量、高维生素、高蛋白、清淡易消化的食物，禁食辛辣刺激性食物、禁烟酒。

1.3.3.3 皮肤护理：避免日晒，防止外伤，保持皮肤清洁干燥，可涂用油性、温和的皮肤滋养品，为避免雷诺现象，可嘱患者注意防寒保暖。

1.3.3.4 创面护理：对吸脂部位进行加压包扎，密切观察切口部位是否出现渗液，一旦出现及时更换敷料[3]，保持皮肤清洁干燥；切口处涂抹重组人表皮生长因子凝胶，填充部位局部针眼48h内保持干燥，局部可涂抹金霉素眼膏。

2 结果

本组20例患者注射脂肪1～4次，每次间隔6个月以上，术后随访8～18个月，脂肪存活良好，皮损部位形态改善良好，病变区皮肤色泽改善，术后均无血肿、皮下硬结、感染等并发症发生，供脂区恢复良好，无并发症发生。护理满意度调查，非常满意13例（65%），满意7例（35%），不满意0例（0%），护理满意度为100%。

3 讨论

对于各种原因导致的面部缺陷，不仅会给患者自身带来较大的心理创伤，而且还会对其社会生活等各个方面造成诸多不利影响。随着整形美容技术的不断改进和完善，面部缺陷在很大程度上得到了有效改善，给患者带来了新的希望[4-5]。目前，国内延续护理的初始模式主要关注的对象为慢性病患者[6]，其他系统评价指出多样化的延续护理模式能够降低外科手术患者[7]以及慢性疾病患者[8]再入院率。硬皮病本身也是身心疾病，针对这样的患者，护士应根据这类疾病的特点利用电话随访或微信平台进行延续性护理，通过约定时间进行医患互动、交流、答疑解惑，注重患者的心理护理，让患者对自身疾病形成正确的认识，进而增强信心，提高依从性。

脂肪组织作为软组织的重要组成成分，在矫治凹陷缺损畸形方面已经得到广泛应用[9]。自体脂肪填充术是将自体其他部位多余的脂肪取出处理后注射到软组织缺损处，使凹陷区得到完善塑形的技术[10-11]。脂肪颗粒的获取、移植操作技术等是影响自体脂肪移植成活的关键因素[12]。移植脂肪颗粒的存活与体外停留时间、环境温度、盐水灌洗温度有直接关系，环境温度越高体外停留时间越长则存活率越低，因此手术间的温度应相应调低。笔者科室每日有专人检查医用冰箱温度及湿度，确保冷藏柜内温度在4℃左右，保证医生术中可随时取用冰生理盐水。而目前硬皮病的病因尚未完全明确，主要发病学说为免疫学说、胶原合成异常学说、血管学说等，因此，术中需采取综合性体温保护措施，减少不必要的冷刺激，入室前宜调节室温25℃，术中(铺巾后)宜维持在21℃～22℃，手术快结束前调节至25℃，注意尽量避免体表暴露，必要时可使用升温毯等加温设备。

本次研究中20例患者无一例出现并发症，其护理满意度为100%。故在手术治疗的同时采取综合护理措施，有助于加强患者对疾病的认识、配合治疗、消除不良情绪、提高依从性、降低并发症发生率，从而获得较好的治疗效果。

[1]严志,陈柳青,张良.自体脂肪和真皮组织移植治疗刀砍状硬皮病2例报告[J].中国美容医学,2016,25(6):70-72.

[2]赵辩.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:814-822.[3]山慈明.法国医院手术室提高使用效率的方法[J].中华护理杂志,2006,41(12):1146-1147.

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[6]李科成,唐祝军,黎小间,等.自体脂肪颗粒移植的关键技术环节的进展[J].中国美容整形外科杂志,2012,23(2):115-117.

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