三伏天灸治疗小儿哮喘临床疗效的Meta分析

洪哲云 赵斐 何红芬 金小燕

支气管哮喘为儿科常见病、多发病，严重影响患儿健康，其防治工作越来越受到儿科工作者关注［1］。现代医学多采用皮质激素雾化吸入或酮替芬口服等干预手段，疗效虽有保证，但需长期使用，且有一定副作用，患儿不易坚持。三伏天灸为中医传统疗法，用其治疗支气管哮喘，便简而廉，为患儿及其家长所接受。近年来，三伏天灸治疗小儿哮喘方面，开展了一系列随机或半随机临床对照试验研究，积累了较多临床资料。作者在复习、整理有关文献基础上，进行相关资料的定量分析，为小儿哮喘中医药防治工作提供有参考价值的循证医学证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 （1）研究类型：类型为随机、半随机临床对照，无论是否采用盲法和隐蔽分组，语种不限。（2）研究对象：来自中国大陆的医院环境，2000年1月至2017年6月三伏天灸治疗小儿支气管哮喘的患者。（3）研究内容：三伏天灸治疗小儿支气管哮喘临床疗效。（4）评价指标：主要评价指标为临床疗效，次要评价指标为肺功能、临床症状评分、实验室指标，及其他可供荟萃分析的指标。（5）排除标准：①综述、论述、评论、临床经验等评论性文章。②无法获取全文，或无法提取结局变量数据。③重复发表。④已有来自同一机构且信息更全面的报道。⑤非随机、半随机对照试验，亦非临床对照试验，如观察性研究、未设立对照组的单组研究。⑥病种为变异性哮喘。⑦在常规治疗基础上，观察组、对照组使用三伏天灸以外的其他中医药干预手段，或给予与灸疗无关的护理干预。⑧观察组采用三伏天灸以外的穴位敷贴，如三九敷贴。⑨结局指标未包含临床疗效。⑩细胞实验、动物实验等基础研究，采用健康儿童作为对照。

1.2 检索策略 按照Cochrane系统评价员手册［2］的要求制定检索策略。计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库及万方数据库，查找所有公开发表的有关我国三伏天灸治疗小儿支气管哮喘的临床疗效的研究文献，检索时限为2000年1月至2017年6月。检索词根据具体数据库检索要求调整。中文检索词为小儿、支气管哮喘、三伏天灸/冬病夏治/穴位敷贴。英文关键词为children，asthma，acupoint herbal patching。

1.3 文献筛选和资料提取 按照纳入与排除标准独立筛选文献，然后采用事先设计的资料提取表提取数据，并进行交叉核对，如遇分歧由三位作者讨论解决。提取内容包括：（1）一般资料（文题、第一作者姓名、发表时间、文献来源）。（2）实验设计的一般特征［研究类型、资料收集时间、研究对象的一般情况（平均年龄、男女比例、病程等）、样本量、干预手段］。（3）评价指标：临床疗效、肺功能及其他可供荟萃分析的指标。

1.4 原始文献的质量评价 采用Jadad质量评价量表。Jadad评价量表即：（1）随机：共2分，描述为随机得1分，有恰当的随机分配办法得1分。（2）双盲：共2分，描述为双盲得1分，有恰当的双盲实现方法得1分。（3）退出和失访：共1分，说明实验有无参加者退出情况得1分。0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献［3］。

1.5 分歧裁定 文献检索、质量评价中产生的分歧，由作者讨论解决。

1.6 统计学方法 采用R-3.3.3-win版R软件进行Meta 分析。以临床疗效、肺功能、实验室指标等为效应指标，计算效应值的点估计和区间估计。根据P和I2值判断异质性：当异质性较小时（P＜0.10，I2＞50%），采用固定效应模型；否则采用随机效应模型进行Meta分析。必要时进行亚组分析。采用漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献2713篇，其中中国生物医学文献数据库587篇，中国知网720篇，维普533篇，万方数据库873篇，均为中文，英文文献为检出。通过文献管理软件（EndNote X5）剔除重复文献1575篇，阅读文题和摘要初筛，排除843篇，阅读全文排除264篇，最终纳入文献31篇。

2.2 临床疗效 31篇文献控显率各研究间异质性大（I2=73%，P＜0.01），采用随机效应模型，合并效应量相对危险度（Relative risk，RR）为：1.54（95%CI：1.33～1.78）；总有效率各研究间异质性略大（I2=59%，P＜0.01），采用随机效应模型，合并 RR 为：1.21（95%CI：1.15～1.28）。结果显示，与西医常规疗法比较，三伏天灸可显著提高临床疗效（痊愈+显效率、总有效率 P＜0.0001）。亚组分析结果，三伏天灸 vs卡介菌多糖核酸、三伏天灸vs酮替芬、三伏天灸+布地奈德vs布地奈德、三伏天灸+布地奈德+氟替卡松vs布地奈德+氟替卡松、三伏天灸+氟替卡松vs氟替卡松、三伏天灸+孟鲁司特钠 vs孟鲁司特钠痊愈+显效率、总有效率的合并RR分别为：1.28（95%CI：0.92～1.78，I2=0%，P=0.69），2.14（95%CI：1.02～4.49，I2=85%，P＜0.01），1.75（95%CI：0.78～3.92，I2=82%，P＜0.01），1.67（95%CI：0.77～3.61，I2=66%，P=0.08），1.50（95%CI：1.01～2.23，I2=0%，P=0.41），2.07（95%CI：1.44～2.98，I2=0%，P=0.88）；1.27（95%CI：1.07～1.51，I2=0%，P=0.53），1.35（95%CI：1.19～1.52，I2=38%，P=0.20），1.17（95%CI：0.94～1.46，I2=69%，P=0.04），1.19（95%CI：1.02～1.38，I2=0%，P=0.99），1.34（95%CI：1.10～1.64，I2=0%，P=1.00），1.22（95%CI：1.06～1.41，I2=0%，P=0.66）。亚组分析结果提示三伏天灸或三伏天灸plus不同西医常规疗法，其临床疗效均显著优于各自对照（痊愈+显效率、总有效率，P＜0.0001）。

2.3 远期疗效 共纳入2项研究。控显率、总有效率荟萃分析结果分别为：2.80（95%CI：0.37～21.13，I2=95%，P＜0.01），1.40（95%CI：1.14～1.72，I2=95%，P=0.15），提示三伏天灸远期疗效显著优于西医常规疗法，痊愈+显效率、总有效率，P＜0.0001。

2.4 哮喘发作 发作频率、发作程度分别纳入7项、2项研究，其合并mean difference（MD）分别为：-1.55（95%CI：-2.30～-0.81，I2=95%，P＜0.01），-1.54（95%CI：-2.93～-0.15，I2=91%，P＜0.01），提示与西医常规疗法比较，三伏天灸可以显著控制哮喘发作［发作频率（P=0.03）、发作程度（P＜0.0001）］。

2.5 肺功能 FVC、FEV1、PEF分别纳入2项、6项、6项研究，其合并MD分别为：6.15（95%CI：2.08～10.22，I2=0%，P=0.84），4.75（95% CI：2.56～6.93，I2=35%，P=0.17），6.53（95% CI：3.47～9.59，I2=44%，P=0.11），提示与西医常规疗法比较，三伏天灸可以显著改善三项肺功能指标（P值分别为0.003、＜0.0001、＜0.0001）。

2.6 免疫球蛋白 IgA、IgE、IgG、IgM分别纳入2项、3项、2项、2项研究，其合并MD分别为：0.17（95%CI：0.05～0.28，I2=0%，P=0.63），-64.75（95%CI：-117.61～-11.88，I2=88%，P＜0.01），0.80（95%CI：-0.52～2.13，I2=69%，P=0.07），0.22（95%CI：-0.06～0.50，I2=54%，P=0.14），提示与西医常规疗法比较，三伏天灸可以显著改善IgA、IgE（P值分别为0.004、0.016），而IgG、IgM变化无统计学意义。

2.7 不良反应 共有6篇文献涉及不良反应，其中4篇具体报道了不良反应例数、类型、轻重程度，4篇报道不良反应合计20例，均为瘙痒、水疱等轻微反应，并未影响灸疗依从性。因仅有1篇文献分别给出了不同类型不良反应例数，其余仅记载不良反应总例数，故此未进行Meta分析。

3 讨论

受外部环境污染等因素影响，小儿哮喘全球发病率逐年升高，带给患儿及其家庭巨大痛苦，带给社会沉重疾病负担［4-6］。现代医学首先采用皮质激素雾化吸入等干预手段，治疗小儿哮喘急性发作，可收药到喘平功效。现有中短期（＜12个月）临床治疗表明，短期应用激素对患儿生长发育影响不大［7］，但长期大量吸入糖皮质激素，包括长期大量应用酮替芬等其他药物，尚需给予足够重视，并积极开展临床观察，以考察长期用药安全性。

祖国医学对小儿哮喘的认识，在防治小儿哮喘缓解期方面具有比较优势，其中尤以三伏天灸见长。小儿稚阴稚阳之体，其脏腑娇嫩，肺脾肾常虚。肺卫不固，藩篱薄弱，易反复受到外邪侵袭导致肺卫闭郁，失于宣肃，咳喘反复发作。喂养不当、饮食失调或因反复呼吸道感染而屡用寒凉中药或抗生素，日久伤脾，脾失健运，痰液内生，上潴于肺，气道受阻可发咳嗽痰喘。脾胃失于运化，导致肺卫不固而屡受外邪侵袭加重病情。久病及肾，肾虚不能纳气。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本。本病总的病机概为肺脾肾三脏不足，痰邪夙根留伏于肺，治疗上常以正虚邪实着手辨治［8-9］。

穴位敷贴具有便简廉效等优势，数百年来在临床各科广泛应用。此外尚有一种新颖的凭藉8～14μm生物波粒子刺激穴位而起效的穴位敷贴治疗贴（上海丰泽园医药研究所）面市，疗效确切［10］。三伏天灸属经典穴位敷贴疗法。三伏天人体腠理开泄，荣卫通达，有利于外敷药物经皮肤渗透进入穴位；三伏天阳气最为旺盛，此时灸疗更能振奋人体阳气；三伏天为哮喘缓解期，痰邪深伏不出，且无寒邪助力，痰饮无以肆虐，亦无以抵抗药力，药力借阳气宣发、清肃，可直捣宿疾巢穴。药物、经络、腧穴、环境诸因素相互激发、相互协调，综合调节肺、脾、肾三脏功能，从而发挥最大效用［11］。现代医学研究表明，三伏天灸可提高免疫细胞吞噬功能，增强淋巴细胞的转化率，提高机体免疫力，降低过敏反应。同时，通过刺激相应穴位，引起有关神经、肌肉和内皮调节血管紧张素变化，改变迷走神经紧张度，激活神经－内分泌免疫调节，进而降低支气管儿童慢性气道炎症反应，最终降低哮喘复发率，并发挥肺功能良性调整作用［12］。

汇总本文纳入文献，三伏天灸常用穴位及其出现频次为肺俞（30次）、脾俞（14次）、定喘（18次）、天突（9次）、心俞（10次）、膈俞（13次）、膻中（12次）、肾俞（7次）、大椎（9）；常用药物及其出现频次为白芥子（29次）、细辛（24次）、延胡索（19次）、甘遂（18次）、肉桂（8次）、麻黄（8次）、皂角刺（4次）、檀香（3次）、半夏（3次）。所用诸药，白芥子辛温气锐，利气豁痰，温中散寒，入肺经，利膈宽胸而化寒饮，为皮里膜外寒痰凝结之痰饮、咳喘的要药；麻黄为大辛之药，气味俱薄，轻清而浮，为平喘要药；皂荚能去顽痰、软化胶结之痰，甘遂逐饮祛痰，细辛温肺化痰，延胡索活血行气，肉桂温肾助阳，檀香芳香走窜，引药内行。鲜姜汁能补火助阳，散寒消阴，温通经脉，促进药力。所用诸穴，背俞穴是五脏之精气输注于背部的腧穴，能调节脏腑功能，振奋人体正气，其中肺俞可散肺中留伏之寒邪，又可补益肺气，肾俞温肾纳气，脾俞可调整脾胃功能，另以定喘降逆平喘，膻中宣肺利气，大椎振奋阳气、补虚益肾。诸药伍用，共敷诸穴，能温肺行气、祛痰止咳、活血化瘀、行气利水、降气平喘。

本资料结果提示，与西医常规疗法比较，三伏天灸治疗小儿哮喘具有明显比较优势，但尚需更多高质量、大样本的随机对照试验，以进一步验证疗效，以便于临床推广应用。