宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗剖宫产子宫切口憩室的研究分析

顾小燕 杨大震 曹 剑 花向东 翟永宁 孙平平 王素敏

（南京医科大学附属妇产医院妇科，江苏南京210004）

宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗剖宫产子宫切口憩室的研究分析

顾小燕 杨大震 曹 剑 花向东 翟永宁 孙平平 王素敏

（南京医科大学附属妇产医院妇科，江苏南京210004）

目的 探讨两种不同手术方式治疗剖宫产子宫切口憩室的疗效。方法 回顾性分析2015年1月至2017年1月南京医科大学附属妇产医院收治的32例剖宫产术后子宫切口憩室患者，其中7例选择宫腹腔镜联合手术（腔镜组），25例选择阴道手术（阴式组），比较两种术中及术后月经的改变及疤痕憩室修复状况。结果 两组均顺利完成手术，腹腔组无术中中转开腹手术病例。腹腔组的手术时间较阴式组延长，术中出血量和住院费用增加（P＜0.05）；两组肛门排气时间和住院时间相当（P＞0.05）；两组月经改善情况、术后憩室修复情况差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 对于剖宫产子宫切口憩室患者，给予宫腹腔镜手术与阴式手术治疗均有效，各有优缺点，临床医生在选择手术方式时，可结合患者实际情况选择。

剖宫产瘢痕；子宫切口憩室；宫腹腔镜；阴式手术

剖宫产子宫切口瘢痕憩室（PCSD）实质上是剖宫产手术后子宫肌壁切口局部瘢痕愈合不良形成的缺损，是剖宫产手术最常见的远期并发症[1]。从国际趋势来看，剖宫产率逐渐上升。PCSD已经成为妇产科临床关注的焦点问题。宫腹腔镜手术和阴式手术均为当前治疗剖宫产子宫切口憩室的常见术式，本研究将其应用于治疗子宫切口憩室，对比两种手术治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析分析南京医科大学附属妇产医院2015年1月至2017年1月收治的32例PCSD患者资料，患者入院均经影像学检查和临床症状检查确诊，符合临床中关于PCSD的诊断标准[2]。根据手术方法的不同分为两组，行阴道手术的25例纳入阴式组，行宫腹腔镜联合手术的7例纳入腔镜组。年龄26～41岁，32例均经病理证实排除可引起上述临床症状的其他妇科疾病及血液系统疾病。两组患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05），详见表1。

1.2 治疗方法：腔镜组麻醉成功后建立气腹，先行宫腔镜检查，观察宫腔的形态，憩室的位置和范围。腹腔镜探查盆腔情况，通过宫腔镜指示憩室的位置和边界，确定手术部位。打开膀胱返折腹膜，下推膀胱至阴道前穹隆处，探查子宫憩室及附近瘢痕组织分布情况，并一一切除，确认切除完毕后，修整创缘，采用可吸收缝合线间断分层分割后子宫切口。连续内翻缝合浆肌层，连续关闭膀胱腹膜反折。术毕，使用宫腔镜最后确认憩室修补是否成功。阴式组取膀胱截石位，导尿管排空膀胱，钳夹宫颈上唇向下牵拉暴露阴道前穹隆，于宫颈阴道间隙注射稀释垂体后叶素，水压分离膀胱宫颈间隙，横形切开阴道前穹隆，将膀胱推开至膀胱腹膜返折。在子宫内放置宫腔扩大器，并触摸子宫膜，探寻组织薄弱地方确定为憩室，定位后，将周围瘢痕组织分布情况，并一一切除，确认切除完毕后，修整创缘，采用可吸收缝合线间断分层分割后子宫切口。完成后，再次检查，对于仍有薄弱的地方，进行加固缝合。缝合腹膜返折，充分止血，阴道填塞碘纺纱2条，术后24 h取出。

表1 两组患者一般资料对比 （x±s）

1.3 观察指标：记录两组患者术中出血量、住院时间、手术时间、住院费用以及术后肛门排气时间；术后3～6个月回访患者月经改善情况，门诊复查阴道超声了解憩室切口愈合情况。

1.4 疗效指标：①手术后经期恢复至剖宫产术前水平或者经期＜7 d为治愈。术后经期较前有明显缩短或5～7 d为好转。经期较术前无明显改变为无效；②术后憩室的修复情况评估阴道超声提示子宫切口处无憩室图像为治愈，阴道超声提示子宫切口处仍有憩室图像，但憩室体积消失70%以上为好转，阴道超声提示憩室体积无明显变化为无效。

1.5 统计学处理：采用SPSS软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中和术后情况比较：两组均顺利完成手术，腹腔组无术中中转开腹手术病例。腹腔组的手术时间较阴式组延长，术中出血量和住院费用增加（P＜0.05）；两组肛门排气时间和住院时间相当（P＞0.05），详见表 2。

2.2 两组疗效比较：腔镜组有效6例，无效1例，总有效为 85.7%；阴式组有效22例，无效3例，治疗总有效率88%，阴式组与腹腔组比较无显著差异（P＞0.05）。

2.3 术后憩室的修复情况：腔镜组有效7例，无效0例，治疗有效率 100%；阴式组有效24例，无效1例，治疗有效率96.0%。两组治疗有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术中及术后情况比较 （x±s）

3 讨论

近年来，随着宫腔镜技术的普及，剖宫产后发生子宫憩室的报道也逐渐增多，国外报道经子宫输卵管造影发现，剖宫产子宫憩室的发生率高达89%[3]，患者在临床中主要表现为月经出现不明原因的经期延长和不孕等[4]。研究认为[5]阴道超声是确诊憩室的可靠方法，但单纯采用超声检查敏感度不高，不能完全掌握宫腔憩室状况，亦不能获得内膜病理而排除其他子宫内膜病变。宫腔镜是诊断剖宫产切口宫壁缺损的金标准[6]。有些憩室，如圆锥形、液滴形开口于宫底及包容性憩室，宫腔镜检查存在盲区[7]。本研究中有2例患者的超声检查结果未见异常。本研究的创新之处在于我们采用宫腔镜联合B超检查直视观察子宫下段内部结构与缺膜局部形态，联合B超可同时测量憩室肌层厚度，更客观准确。内膜活检排除其他因素致异常子宫出血。宫腔镜联合B超检查利用充盈膀胱与膨宫介质形成的双向透声，准确测量憩室厚度从而明确分型与制定手术方案[8]。

PCSD的手术治疗方法有很多，包括全子宫切除术、经阴道修补术、宫腔镜下电切术以及宫腹腔镜联合修补术[10]。宫腔镜是当前治疗PCSD的一种创伤最小的手术，具有损伤小、手术时间短的优点，但是该手术容易引起膀胱损伤、子宫破裂等并发症，且前后屈患者治疗效果存在差异。此外，使用宫腔镜手术治疗PCSD后，随着子宫疤痕凹陷的逐渐增大，患者若再次妊娠会增加子宫破裂的风险。因此，该手术只适用于需要缓解症状，子宫壁缺损少的患者，对于有再生育要求的患者应选择其他手术方式。

本研究显示，宫腹腔镜联合手术及阴式手术术后的月经改善情况及憩室修复情况无明显差异。阴式手术的手术时间、术中出血量和住院费用较宫腹腔镜联合手术有优势。经阴道修补术中应注意充分推开膀胱以避免膀胱、尿道损伤，避免缝合宫颈管造成宫颈管狭窄或闭合等并发症，术中修补子宫前壁时应注意在探针指引下连续扣锁缝合切口，仔细缝合子宫壁全层，必要时可间断缝合加固尽量使切口对合良好，防止再次形成微管道或子宫憩室。阴式手术利用女性自然腔道，暴露充分、操作精准，有效避免副损伤，避免缝合宫颈管，手术时间短，但不能探查宫腔及腹腔内情况及同时处理其他部位手术。

综上所述，对于PCSD患者给予宫腔镜联合手术和阴式手术治疗均有效果，两种手术各有优点，临床在选择术式时，应该严格掌握患者适应症和禁忌症，结合患者实际情况和意愿选择。本研究由于样本量较小，仍有待于今后进行大样本、长期随访的高质量随机对照研究。

［1］ 张先华，陈哲，费梦，等.宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的效果比较［J］.中国综合临床，2015，31（1）：63-66.

［2］ 曾朝阳，庄晨玉.两种手术方式治疗剖宫产子宫切口瘢痕憩室的比较［J］.中南医学科学杂志，2014，33（2）：166-168.

［3］ 张翠芹，贺丽霞.阴式手术与宫腹腔镜联合手术治疗子宫切口憩室的疗效及安全性比较［J］.中国妇幼保健，2015，30（22）：3902-3904.

［4］ 雷婷婷，李玉红.宫腹腔镜联合手术阴式手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的近期疗效比较［J］.浙江临床医学，2015，23（8）：1279-1281.

［5］ 陈雨柔，张蔚，刘福林，等.宫腹腔镜联合手术与经阴式手术比较治疗剖宫产切口憩室的Meta分析［J］.现代妇产科进展，2016，25（9）：667-672.

［6］ 赵倩，李哲，秦玲，等.3种手术方式治疗子宫切口憩室的疗效分析［J］.实用妇产科杂志，2016，32（4）：286-288.

［7］ 汪新妮，彭幼，周婷婷，等.宫腹腔镜联合手术切除修补子宫瘢痕憩室［J］.广东医学，2017，38（7）：1062-1063.

［8］ 许晓峰.剖宫产术后子宫切口憩室三种手术方式治疗效果比较［J］.中国实用医刊，2017，44（7）：84-86.

［9］ 余川蓉，楼江燕.剖宫产切口憩室的诊治现状［J］.医学综述，2015，33（5）：833-835.

R719.8

B 学科分类代码： 32031

1001-8131（2017）06-0556-02

2017-07-25