张重华治疗慢性鼻窦炎经验*

李艳青 张重华 臧朝平 王德辉

该文重点介绍了张重华教授治疗慢性鼻窦炎的临床经验与特色方药，并突出治病必求于本的治疗原则。

1 病因病机

慢性鼻窦炎，属中医学“鼻渊”、“脑漏”范畴，以鼻流浊涕、量多不止为主要临床特征。张重华教授熟读中医经典，深知鼻渊一病最早见于《内经》，该书已明确指出胆、肺之热可致鼻渊，如《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”《素问·至真要大论》亦有鼻渊的论述：“少阴之复……甚则入肺，咳而鼻渊。”

查阅文献，鼻渊病因多为肺、脾胃、胆的功能失调，导致湿浊困阻鼻窍[1]。张教授认为鼻渊有虚实之分，实证多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、肝胆等脏腑失调，郁热或湿热上蒸鼻窍而为病；虚证多因久病肺脾气虚，湿浊困阻鼻窍所致。小儿常有脾不足，因脾虚不能运化水湿，致湿浊困阻鼻窍而患本病。鼻渊的临床表现以鼻塞、鼻流黄脓浊涕为主，常伴有嗅觉减退、头面部疼痛或胀满不适，久则虚眩不已。张老认为，部分患者表现为顽固、难治性鼻分泌物倒流或主观感觉咽喉部痰堵不适等症状，应仔细检查，详加鉴别，切勿漏诊因本病所致者。

2 治法治则

中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，主要着眼于病因进行辨证施治。根据全国高等中医药院校规划教材《中医耳鼻咽喉科学》[2，3]，将本病分为5个证型：肺经风热，胆腑郁热，脾胃湿热，肺气虚寒和脾气虚弱型。对肺经风热型鼻渊，主要采用疏风散邪、宣肺通窍的治法，方药如银翘散、辛夷清肺饮；胆腑郁热型，以清泄胆热、利湿通窍为主，方药如龙胆泻肝汤或当归龙荟丸等加减；脾胃湿热型，以清热利湿、化浊通窍为主，方药可选用连朴饮或甘露消毒丹等加减；对肺气虚寒型，以温补肺脏、散寒通窍为主，药用玉屏风散或温肺止流丹加减；脾气虚弱型，以健脾利湿、益气通窍为主，方药如参苓白术散加减。

张重华教授强调鼻渊一病，既有实证，也有虚证；既有热证，也有寒证。实证、热证者，一般病程较短，或为肺经风热，或为脾胃湿热，或为胆腑郁热，应详细鉴别：风热之邪外袭，近期多有外感病史；脾胃湿热者，大多鼻涕黄稠而量多；胆腑郁热者，一般头痛较重，鼻涕黏稠而黄。虚证者，一般病程长，缠绵难愈，以肺虚、脾虚为多。肺气虚寒者，鼻涕较为稀薄，鼻黏膜色淡；脾虚湿困者，鼻涕多黏稠色白而量多。张老对鼻渊的治疗，亦遵从辨证论治的原则。此外，因鼻渊以大量脓涕常流为特征，张老由此联想到外科的脓疡，认为鼻窦窦腔的脓涕积聚，类似于一个个的脓肿，排脓不畅可能是其久治不愈或发生并发症的重要原因。由此提出中医治疗鼻窦炎可引用外科治疗脓肿的托毒排脓法，扶正与祛邪并举。张老及其带领的团队将此方法应用于鼻渊的临床治疗，取得了很好的疗效[4]，多年的临床实践证实：托毒排脓、扶正祛邪方法在鼻渊的治疗中具有重要的指导意义。

3 方药特色

张老认为鼻渊的病因病机为气虚或脾虚，痰湿滞留，其根本是正虚，可因虚而罹病，或久病致虚。故而其治疗应以扶正培本为主，辅以健脾益肺，或化湿通窍，或消痈托毒排脓，其中重视健脾、增强体质是张老治疗鼻渊的特色之一。除外辨证施用辛夷清肺饮、龙胆泻肝汤、玉屏风散、参苓白术散等经典方剂，张教授又引用外科治疗脓肿的托毒排脓、扶正与祛邪并举的方法，结合多年丰富的临床经验，拟定出治疗鼻渊的有效验方“逐渊汤”，对于正虚邪恋、湿浊困阻鼻窍所导致的鼻渊，表现为多量黏脓浊涕，或长期鼻分泌物倒流入咽（鼻后滴漏症）、咽喉部痰堵不适等症状，无论手术与否，辨证准确，均可灵活化裁加以应用。

“逐渊汤”方由生黄芪、皂角刺、川芎、藿香、陈皮、薏苡仁、鱼腥草、浙贝母、丹皮、蚤休、天花粉、桔梗、生甘草等组成，其组方引用《外科正宗》“透脓散”和《医宗金鉴》“清肝保脑丸”之意，以大剂量黄芪益气扶正，托补排脓。黄芪味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，被历代医家誉为“外科家圣药”，其“在表助气为先，又宜生用”（《药品化义》），可以“荣筋骨”“生肌肉”，“使阳气和利，充满流行”（《本草便读》）；张老治疗鼻渊常用生黄芪30g，如病家气虚严重可酌情加量至50g。黄芪、皂角刺、川芎为“透脓散”之意，益气扶正，托毒排脓。此外，藿香辛微温，其气芳香，入肺、脾、胃经，能通利九窍，有醒脾快胃，振动清阳，利湿除风的作用，为治鼻渊之主药；陈皮理气调中，燥湿化痰，助藿香加强健脾化湿、升清降浊之功。薏苡仁性味甘淡，健脾渗湿、清肺排脓；鱼腥草、浙贝母味辛或苦，性寒凉，能清热解毒，散结消痈。丹皮辛苦凉，清热凉血消瘀，善行血滞，清肝胆之火热，与“胆移热于脑”的病机相符；蚤休、天花粉清热解毒消痈肿。桔梗入肺，性微温，味苦辛，可行表达窍，开提气血，能载药上浮，引药入肺，以消郁结，并促进排脓；生甘草清热解毒，调和药性。诸药合用，共奏益气扶正，活血通窍，托毒排脓之功。

除外经验用药，张教授治疗本病还有一些特点：①重视预防。所谓“正气存内，邪不可干”，认为鼻渊的预防应先于治疗。嘱咐病人在日常生活中避风寒、适寒热，适度运动，改善体质，增强抵抗力，尽量减少和避免上呼吸道感染的发生，降低鼻窦炎发作机会。②重视日常的自我保健。如常常建议患者每日自行鼻旁按摩——因鼻旁有上迎香和迎香穴，用鱼际擦摩鼻旁可起到宣肺气、泄肺热、通鼻窍等作用；具体方法是将双手大鱼际擦热后，擦摩鼻旁鼻唇沟，从迎香到上迎香，反复纵向擦摩，使局部发红发热即可。此外，告知患者避免过度劳累，可配合艾灸、食疗等摄生方法，简单易操作，如能长期坚持则可起到预防保健的作用，较之服药副作用又少。③重视保护脾胃。张老认为，脾胃为一身一本，存得一分胃气，便有一分生机。脾胃功能好坏关系到药物疗效能否正常发挥，同时也是保证患者具有良好依从性的重要因素。因鼻渊属于慢性疾病多需长期服药，故提倡临床用药时尽量少用或不用药性太偏或有毒的药物（如苍耳子、半夏、细辛等），并在处方时常常配伍顾护脾胃之品，如山药、砂仁、薏苡仁、白扁豆等。④重视情绪、心理的调节。张老在诊治耳鼻咽喉科疾病的过程中，一直非常重视身、心并治，对鼻渊的治疗也是如此。对于有不良情绪或心理负担的患者，在给予适当、有针对性的心理疏导外，常选用一些疏肝理气解郁的药物，如香附、佛手、广郁金、徐长卿、绿萼梅等。如此以来，既可有效缓解患者的心理问题，还对提高疗效有极大帮助，也是建立和谐医患关系非常重要的一环。⑤适度手术。对于长期保守治疗无效或疗效不佳的患者可考虑为其施行手术，但强调术者在进行手术时必须慎重，应以恢复患者的鼻腔功能为目标，祛除病变组织要适度，切勿损伤正常的鼻黏膜组织。在手术后，对于鼻分泌物长久不收，或鼻涕倒流等症状严重困扰患者的情况，服用中药仍有必要，且有较好的临床疗效。

4 病案举隅

左某，女，58岁。以嗅觉丧失数月为主诉，于2017年5月28日前来我科就诊。患者此前因嗅觉差、鼻脓涕，辗转就诊于全国各地，被诊为“慢性鼻鼻窦炎”，曾用过抗生素、鼻用激素等多种药物治疗，但疗效不佳。于2016年8月在外院行双侧功能性鼻内镜手术，4个月后因症状缓解不明显再次手术，术后嗅觉无改善，仍有鼻涕。1月前（2017年4月）就诊于我院特需门诊，当时检查见：双筛窦开放好，术腔少许痂皮附着。给予泼尼松片和甲唑胺片口服以治疗嗅觉障碍，用药后嗅觉、鼻涕均无明显改善。患者长期被此病折磨，四处奔波到处诊治，除外经济上的负担，精神也十分痛苦，后经介绍就治于我科。刻下症见：双鼻嗅觉丧失，双侧鼻腔多量脓涕；舌红苔薄白根厚，脉细。中医诊断：鼻渊；辨证分型：正虚邪恋，湿浊困阻鼻窍。治以益气扶正，祛湿排脓，宣肺通窍。分析其病情，乃为本虚标实证：患者乃久病，病久则正气亏虚，一方面脾肺功能失调，致湿浊困阻鼻窍；另一方面正虚则难以化湿排脓，脓液积聚鼻窍，故反复出现脓涕不止和“鼻聋”不闻香臭。遂拟定处方“逐渊汤”加减（鱼腥草30g，浙贝母 15g，生黄芪 30g，皂角刺 9g，辛夷 10g，前胡 10g，白芷 6g，干荷叶 10g，生白芍 12g，路路通 6g，红藤12g，薄荷 6g，桔梗 6g，生甘草 5g），14 幅，每日 1 幅，水煎服，早晚分服。配合外用磺麻滴鼻液，每日3次，每次2滴，连续使用不得超过7天。此外，嘱患者重拍鼻窦CT以明确诊断，判断病情严重程度。2017年6月16日二诊，患者2天前嗅觉恢复，鼻脓涕减少。专科检查：双侧术腔黏膜水肿，鼻道见黏脓涕，较前有减；舌淡红苔薄白，脉细缓。在前方基础上，加葛根10g，14幅继用。外用滴鼻药暂停5天后继续使用。上次鼻窦CT检查结果回报：双侧筛、上颌窦炎症。2017年6月30日三诊，患者嗅觉完全恢复，鼻涕已无，十分开心。检查见：双鼻腔无明显黏脓涕，黏膜稍肿。给予上述中药14幅以巩固善后；糠酸莫米松鼻喷剂外用，每日一次，连用一个月。1月后随访，患者情况好，鼻无黏脓涕，嗅觉功能正常。

慢性鼻窦炎病情较轻者因症状不严重，多不注意；在病变加重时，常有轻重不等的鼻塞、黏脓涕，或嗅觉减退、头面部疼痛等，部分患者久病不愈还会有抑郁、焦虑等精神症状。本例突出表现为嗅觉障碍，但根据病史及症状体征和鼻窦CT，判断其病根仍在于慢性鼻-鼻窦炎。根据中医治病求本的原则，其治疗仍应着眼于慢性鼻窦炎为根本，采取扶正、祛邪并举方针，处方在张老师“逐渊汤”基础上进行加减：因病情较重，脓涕量多，故用红藤、辛夷、前胡、白芷等以加强清热解毒，宣肺通窍排脓之功；有嗅觉障碍，加用生白芍、葛根、薄荷、干荷叶等益气升清、祛湿化浊、宣肺通窍，促进嗅觉恢复。通过本例的治疗，体会到张老师经常所说，“用中医治病，就要按中医思路辨证，针对病因，是取得疗效的关键所在。”