偏头痛性脑梗死

王巍炜，胡洪涛

偏头痛是一种常见疾病，发病率11%～15%。国际头痛学会头痛疾病分类第3版（the International Classi fi cation of Headache Disorders 3rd Edition，ICHD-3）将偏头痛分为5类：①无先兆偏头痛；②有先兆偏头痛（migraine with aura，MA）；③慢性偏头痛；④偏头痛并发症；⑤很可能的偏头痛[1]。偏头痛性脑梗死属于其中第4类。研究发现偏头痛与缺血性卒中相关，尤其与MA关系密切，而无先兆偏头痛与卒中之间的关系目前尚证据不足。偏头痛相关脑梗死可以分为3类：①其他原因导致的脑梗死和偏头痛共存；②其他原因所致的脑梗死，但临床表现类似MA，如：大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）区域脑梗死的患者就常表现为偏头痛样头痛[2]；③在MA的发病过程中出现脑梗死，而这一类被认为是真正意义上由偏头痛导致的脑梗死，称作偏头痛性脑梗死[3]。

1　偏头痛性脑梗死临床表现

偏头痛表现为中重度搏动样头痛，反复发作，多呈单侧分布，男∶女为1∶3，持续4～72 h，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。约1/3患者头痛出现前可有语言、感觉、视觉和运动障碍等先兆[3]。

偏头痛性脑梗死常见于女性MA患者中，尤其在年龄小于45岁、口服避孕药和吸烟的患者中发生率高[4]。脑梗死发生风险与偏头痛发作频率有关，每年发作频率大于12次的患者，脑梗死发生风险是对照组的10倍[5]。大部分脑梗死发生在两次头痛发作中间，而不是在头痛发作过程中或紧随头痛之后发生[6]。梗死部位多位于后循环，尤以PCA区域常见，有视觉先兆的偏头痛容易在PCA区域发生脑梗死，说明有视觉先兆的偏头痛发作时PCA系统可能存在神经血管功能障碍。

偏头痛性脑梗死的常见临床表现是偏盲或异常暗点等，即主要是视觉相关障碍，其他部位的梗死也有报道。头颅影像学表现为脑梗死样改变，以枕叶多见，病灶形式多样，单发或多发，梗死面积大小不一，可发生在皮层，也可发生在皮层下，较少累及脑室旁白质[7]。

需要特别提出的是，PCA区域的脑梗死也常有突出的头痛症状。PCA是基底动脉的终末支，在脑梗死里，PCA区域脑梗死发生率仅占5%～10%[8]。除视野缺损等PCA相关症状外，头痛也是PCA区域脑梗死常见的临床症状，约占22.8%～51%，发生率远高于前循环区域脑梗死，多见于枕叶梗死[9]。PCA区域脑梗死的头痛主要表现为剧烈的、炸裂样的、搏动性头痛，也可见撕裂样疼痛和颈部僵硬感。大部分头痛位于枕部、额部或眶后[10]。有的表现为偏头痛样头痛或紧张型头痛。头痛可以双侧或单侧，既可以在病灶侧，也可以在病灶对侧。可于梗死症状之前或梗死症状之后出现，持续性或阵发性，时间从数分钟至一月，平均在2周左右。梗死范围大者头痛较多，多发梗死较单发者多，有研究分析头痛与梗死面积大小有关[11]。

PCA区域脑梗死头痛机制可能为脑梗死后释放炎性物质刺激三叉神经或脑膜等颅内疼痛敏感结构，也可能为脑坏死肿胀、颅内压升高致脑膜受到牵拉所致。PCA区域脑梗死头痛发生率高于前循环，可能是因为脑膜的后循环区较前循环区有更密集的三叉神经痛觉感受的传入纤维。PCA区域脑梗死和偏头痛有很多共同的危险因素，如：血管因素、炎症、内皮功能障碍、性别、口服避孕药、吸烟等。

2　病因与发病机制

偏头痛导致脑梗死的原因不清，推测有以下几种可能：①皮层扩散抑制（cortical spreading depression，CSD）。脑血流动力学改变可增加血管抵抗，扩散去极化导致离子内环境稳定性下降，神经元缺血受损，去极化所引起的兴奋会引起扩散抑制。神经元受损程度取决于去极化时间的长短和局部神经细胞能量的高低，能量高的细胞在去极化后能引起扩散抑制避免细胞死亡，而能量低的细胞（比如低灌注）不能引起扩散抑制，而导致细胞死亡[12]。②血管因素。研究显示，在偏头痛性脑梗死的患者中，存在内皮功能障碍和修复能力下降[13]。也有理论认为，CSD能够削弱血脑屏障作用，从而导致内皮细胞损伤。③年轻女性偏头痛梗死高发，可能与雌二醇升高（如口服避孕药、怀孕等）、血小板增多症、红细胞增多症、血管假性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）抗原增加等因素有关，这些因素导致血液高凝状态，从而增加卒中风险[14]。④药物：治疗偏头痛的血管收缩类药物，如麦角碱类药物过度使用会增加心脑血管病风险，而曲普坦类药物未发现增加血管事件[15-16]。⑤卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。既往研究发现PFO和偏头痛在很多患者中共存，从而认为两者有相关性[17]。一些来自静脉系统的栓子或代谢产物，通过左向右分流，进入体循环，兴奋三叉神经和脑血管系统，触发偏头痛。也有研究认为，未经肺循环的静脉血导致低氧血症，可能会引起MA和卒中。关于PFO和卒中的关系一直存在争议，之前的研究结果认为二者之间的关系证据不充分，但最近的研究显示，对于那些右向左大分流的PFO患者，封堵治疗对于卒中二级预防是有效的，优于单独应用抗血小板药物和抗凝药物[18-20]。

3　诊断与鉴别诊断

ICHD-3版给出了偏头痛性脑梗死的诊断标准，即神经影像学检查证实在偏头痛先兆症状相关的脑区域出现了梗死病灶，且不能用其他病因解释。诊断偏头痛脑梗死，需要除外以突出的头痛症状以及局灶性神经功能障碍体征为临床表现的其他疾病。

①伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）是位于19号染色体上Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管疾病，主要表现为偏头痛、卒中、痴呆和一些情感障碍。偏头痛发病年龄较普通患者早，89.9%为MA，先兆持续时间长，且形式复杂[21]，卒中发病的中位年龄在48岁左右，66%为典型的腔隙综合征。脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示皮质下白质、基底节广泛异常改变，尤其是颞极前部病变为特征性改变。皮肤活检可见颗粒状嗜锇物质，Notch3基因检查可确诊。

②线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS）是由线粒体脱氧核糖核酸（mitochondrial deoxyribonucleic acid，mtDNA）第3243位点发生突变所致。多青少年发病，表现为卒中、偏头痛、精神障碍、智力低下、身材矮小和神经性耳聋。脑MRI中T2加权成像和弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可显示沿脑回分布的皮质及皮质下呈现高信号，T1加权成像呈现低信号。发病时血和脑脊液乳酸增高，血乳酸和丙酮酸试验可呈阳性。

③视网膜血管病伴脑白质营养不良（retinal vasculopathy with cerebral leukodystrophy，RVCL）是由于TREX1基因突变所致的小血管病，常染色体显性遗传。患者在40～50岁时出现视力损伤，之后出现缺血性卒中、偏头痛、认知功能障碍、癫痫及情感障碍。MRI显示大脑或小脑的深部白质有假瘤样改变，周围水肿[22]。

④可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）。RCVS机制不明，好发年龄在20～50岁之间，女性多于男性，主要临床特点为突发雷击样头痛，伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，脑血管造影显示颅内外大动脉呈非动脉硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈“串珠样”改变，且在1～3个月内自愈[23]。

4　预防和治疗

需要根据年龄、性别、脑血管病危险因素、药物相互作用等各类因素综合考虑权衡，对偏头痛性脑梗死进行预防和治疗。

预防偏头痛的发作：部分降血压药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂类药物[24]，可减轻偏头痛的发作频率、严重程度和致残率。

伴有的其他血管危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等血管危险因素对脑梗死的影响远大于偏头痛对脑梗死的影响，所以应该针对这些血管危险因素采取相应的措施，控制血压、血糖、血脂及体重水平，戒烟，尤其是年轻女性患者。虽然服用避孕药的偏头痛群体中，卒中风险增加，但由于年轻女性偏头痛发病率高，并不建议所有患者均停用口服避孕药，而是应该根据具体患者情况，做出个体化处理。

对于伴有卵圆孔未闭的MA患者，虽然目前已有多项研究认为卵圆孔封堵治疗对卒中二级预防有效，但也有报道认为手术增加心房颤动及其他并发症的风险[16，18]。

随着对遗传机制了解的加深及基因测序费用的下降，对怀疑某些与基因相关的偏头痛性脑梗死患者，应早做基因检测，以指导预防[25]。

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