卒中介入诊疗：新机遇和新挑战

耿晓坤

作者单位

101100 北京首都医科大学附属北京潞河医院神经内科

随着介入材料的不断创新和相关技术的不断发展，神经介入成为神经领域发展最为快速的学科。近年来，神经介入治疗在许多方面取得了可喜的突破和进展。2015年，五项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的先后发表，显示支架动脉取栓治疗大血管闭塞的缺血性卒中患者明显优于药物治疗，成为新的指南推荐[1-5]。而另外两项大型RCT研究长期随访结果相继发表，进一步显示介入栓塞治疗破裂动脉瘤相对于传统开颅手术的优势[6-7]。在颅内动脉狭窄方面，通过设定严格的手术适应证，很多大中心慎重开展颅内动脉狭窄支架治疗并取得很好的效果。对于症状性颅外颈动脉狭窄，外科手术高危人群已被证明可从颈动脉支架成形术中获益；而在非外科手术高危的人群中，支架成形与颈动脉内膜剥脱术孰优孰劣仍是研究的热点。围绕目前神经介入领域的热点，展开研究探讨是本期的重点。

大血管闭塞引起的急性缺血性卒中致残率、致死率高，预后差。多项RCT研究显示采用支架取栓装置急诊开通闭塞血管可以使患者显著获益。目前国内应用的支架取栓装置主要有Solitaire-AB/FR、Trevo ProVue和Revive等。Trevo ProVue是一种闭环设计的支架取栓装置，它通过径向支撑力与血栓结合从而捕获血栓，同时它具有在X线下全程可视的特点，释放后可以准确判断支架打开的程度。Trevo ProVue取栓装置在国内上市时间较短，目前报道相对较少。本期作者段文博通过回顾性分析13例采用Trevo ProVue取栓装置治疗前循环大血管闭塞急性缺血性卒中患者的临床资料，包括年龄、性别、发病时间、术前Alberta卒中项目早期CT评分、术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、血管再通时间、术后24 h NIHSS评分和术后90 d改良Rankin量表评分等，总结了初步经验，研究显示应用Trevo ProVue支架取栓治疗急性前循环大血管闭塞是安全有效的，但在具体操作过程中，可根据患者个体化特点联合采用多种技术开通闭塞血管。

支架取栓和静脉溶栓已经成为急性缺血性卒中的首要治疗方法，但均有严格的时间窗。国内外指南推荐阿替普酶静脉溶栓的时间窗均为4.5 h，前循环大血管闭塞患者机械取栓治疗的时间窗为6 h，在严格影像评估下可延长至16 h[8-9]。虽然用固定时间窗指导再灌注治疗操作简单，但是其限制了可以接受治疗患者的比例，且相当一部分时间窗内的患者再灌注治疗后并不能达到预期的效果。组织窗的评价不再刻板地依据固定的时间来决定患者是否适合接受再灌注治疗，而是通过一系列影像学检查结合临床症状来评估患者是否存在足够的缺血半暗带，以此指导再灌注治疗理论上更为合理。组织窗的评价主要包括梗死核心和缺血半暗带两方面。其间接评价仍缺乏统一的标准，目前常用影像学检查和临床症状检查来间接反映梗死核心区和缺血半暗带的大小，梗死核心小且缺血半暗带大的急性脑梗死患者进行再灌注治疗的出血风险更小而获益更多。尽管如此，组织窗的评价相对复杂，并非所有的医院都具备所需的急诊影像学检查能力，且如何评价组织窗尚无统一的标准。随着影像技术的进步和更多的临床和机制研究的出现，组织时间窗可以更好地指导临床工作，最终使更多的患者获益。

血管内弹簧圈栓塞是治疗颅内动脉瘤的主要方式之一，但很多动脉瘤由于瘤颈大小、位置及形态并不适合单纯弹簧圈栓塞，且常规单纯弹簧圈栓塞的复发率高。随着材料技术迅猛发展和介入技术的改进，目前对于一些宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、巨大动脉瘤，采用支架及球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤已经被大家普遍接。LVIS支架是应用于颅内动脉瘤支架辅助栓塞治疗的第三代闭环式支架，是一种自膨式镍钛材质支架，由复合式单根金属丝编织闭环设计，贴壁性良好，适应血管的弯曲。其网孔直径1 mm，具有良好的通过性。本期作者张荣举回顾性纳入了71例动脉瘤应用LVIS支架行动脉瘤支架辅助栓塞患者，根据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）术后即刻图像及复查DSA图像，评估LVIS支架在动脉瘤支架辅助术中的安全性及有效性。研究结果证实LVIS支架在颅内支架辅助动脉栓塞术中的应用是安全有效的，但术中血栓事件及术后载瘤动脉再狭窄亦应引起重视，但由于随访时间较短，仍需进一步观察其长期有效性及安全性。

症状性颅内动脉狭窄是中国人群缺血性脑血管疾病的主要原因，它几乎占中国患者的一半。随着高分辨率磁共振成像技术的发展，临床诊断症状性颅内动脉狭窄的患者大大增加。症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发率高，口服抗血小板药物如阿司匹林和（或）氯吡格雷是预防卒中复查的有效方法。目前针对血压、血糖、血脂控制在正常范围内的患者，国内外尚无氯吡格雷与阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的对比研究数据，两种药物对症状性颅内动脉狭窄和斑块易损程度的影响数据亟待完善。本期作者李媛通过观察硫酸氢氯吡格雷片和阿司匹林肠溶片治疗症状性颅内动脉狭窄的有效性及安全性，并通过高分辨率磁共振成像，得出针对症状性颅内动脉狭窄患者氯吡格雷和阿司匹林均可作为卒中二级预防首选用药，但对于依从性较差或既往有胃肠道溃疡史的患者，优先选择氯吡格雷，为此类患者的药物治疗选择上提供可靠依据。

支架成形术是治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的重要手段。但基于支架术和积极药物治疗颅内动脉狭窄预防卒中复发对比研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）[10]，目前临床指南并未推荐支架成形术作为症状性颅内动脉狭窄的首选治疗方案，使其应用指征受到了较为严格的限制。近年来的国内临床探索取得了相对满意的效果，为颅内支架成形术的应用带来了新的希望，但如何控制手术并发症，仍是目前研究的重点。颅内支架急性血栓是较为少见的围手术期并发症，尽管发生率低，但如果不能有效再通，则可能导致严重的神经功能损害。目前，对于支架内急性血栓，很多中心会选择血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。但对于替罗非班的使用剂量仅在心血管介入领域有明确推荐。本期作者杜志华选取了两例颅内支架急性血栓患者，虽应用了较低剂量的替罗非班治疗，血管均获再通，但术后出现支架内严重再狭窄，作者分析再狭窄原因可能与替罗非班用量不足有关。众多介入工作者在应用替罗非班时往往低于心血管疾病的推荐剂量，因此作者认为可酌情考虑预防性应用替罗非班，而在急性血栓形成后，应适当增加替罗非班用量。

无症状性颈动脉狭窄是导致缺血性卒中重要的原因之一，关于无症状性颈动脉狭窄的治疗目前仍有争议。一项基于北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）中无症状性颈动脉狭窄（asymptomatic carotid artery stenosis，ACAS）队列人群的二次分析，分析了ACAS卒中发生的原因和风险，基于该二次分析结果，指南也建议重度无症状颈动脉狭窄患者给予内膜剥脱或颈动脉支架治疗[11]。但针对ACAS试验仍存在一定的质疑。本期作者钟涛回顾了102例无症状性颈动脉狭窄患者，与单独标准药物治疗组相比，进一步分析介入治疗重度无症状性颈动脉狭窄的疗效及其安全性。此研究通过计算机断层扫描血管成像将重度无症状性颈动脉狭窄患者分为稳定斑块和不稳定斑块亚组。在稳定斑块亚组比较上，单独标准药物和颈动脉支架在预防同侧缺血性卒中再发短暂性脑缺血发作事件均取得良好的结果。但不稳定斑块亚组方面，颈动脉支架治疗取得更好的效果。因此，他们认为无症状性颈动脉狭窄患者总体上最佳药物治疗和颈动脉支架治疗疗效及安全性一致，但对无症状性颈动脉狭窄伴不稳定斑块的患者，颈动脉支架治疗的疗效优于单独最佳药物治疗。

颈动脉支架成形术近年已成为治疗颈动脉狭窄的有效手段，因其创伤小、恢复快、安全性高，被越来越多应用于临床，其围手术期并发症有血流动力学损害、栓子脱落远端血管栓塞、支架内血栓形成、血管痉挛、高灌注综合征等。术中继发颈动脉窦反应引起血流动力学损害是最常见的并发症，表现为低血压及心率减慢，可导致围手术期神经系统及全身多系统的损害，增加围术期不良事件发生的风险。本期作者李薇选择行颈动脉支架患者86例，根据患者术中术后的血压、心率状况，将其分为有、无血流动力学损害两组，分析颈动脉支架置入术后发生血流动力学损害的危险因素。在此研究中显示，狭窄部位靠近分叉处、高龄（≥75岁）、狭窄程度较重、钙化斑块和球囊后扩张是颈动脉支架成形术中发生血流动力学损伤的危险因素；狭窄近颈动脉分叉部、颈动脉重度狭窄、球囊后扩是发生血流动力学损害的独立危险因素。因此，在颈动脉支架成形术前要对患者的全身状态进行全面评估，包括评估窦房结功能、脑功能储备情况以及斑块性质等。尤其是存在重度狭窄、狭窄靠近颈动脉分叉处以及使用球囊后扩的患者，制定合适的手术方案及治疗措施，以减少并发症，增加安全性。

经桡动脉行冠状动脉血管造影在心脏介入领域普遍应用，该方法并发症少，明显改善患者的舒适程度和较早活动等已成为冠脉造影的首选入路途径，但经桡动脉脑血管造影在神经介入领域开展的不多，究其原因主要是由于脑血管较之冠状动脉解剖复杂，弓上血管变异及迂曲较多，普通的单弯导管无法完成，常需要使用复合弯导管成攀后进行超选。本期作者苏伟收集了根据标准选择经右侧桡动脉入路超选弓上血管困难的59例病例，通过分析年龄、性别、症状、危险因素、主动脉弓类型、所用Simmon造影导管类型、成攀技术及成功率、导管打折及扭曲、并发症率，总结了经桡动脉脑血管造影常见的技术困难及解决方法，结果显示对于复杂型主动脉弓经桡动脉途径中，主动脉弓类型及导管成攀技术是手术成功的关键因素，为神经介入医生开展经桡动脉脑血管造影提供了极其宝贵的经验。

综上所述，本期围绕当下神经介入领域的热点组织了相关的研究内容，感谢文章中每一位临床研究工作者，这些研究结果为神经介入医师提供了极其宝贵的临床经验，也为未来神经介入研究指引了一定的方向。