不同麻醉方式在妊娠合并心衰患者剖宫产中的应用

李红刚

妊娠合并心力衰竭极大威胁母婴生命安全，亦为导致不良妊娠结局的主要因素之一[1]。目前，剖宫产术仍为处理妊娠晚期合并心衰患者的主要手段之一，但麻醉方式的选择非常关键。研究指出，对妊娠晚期合并心衰患者采取麻醉处理时应注意如下原则：(1)宜采取面罩加压吸氧，目的是提升氧分压，缓解组织缺氧；(2)延缓心衰同时应及早终止妊娠，不宜延误手术时机；(3)麻醉阻滞平面不得超过T8，目的是增加肺活量及减少静脉回流[2]。本研究将全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉分别应用于妊娠晚期合并心衰患者，旨在观察不同麻醉方式在妊娠晚期合并心衰患者剖宫产中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取濮阳市第三人民医院2016年8月至2018年1月收治的51例妊娠晚期合并心衰患者，依据麻醉方法分为全麻组(17例)、硬麻组(17例)和腰硬联合麻醉组(17例)。全麻组患者年龄20～36岁，平均(29.98±2.82)岁；孕周31～37周，平均(34.02±1.03)周。硬麻组患者年龄21～37岁，平均(31.32±2.61)岁；孕周32～38周，平均(34.13±0.98)周。腰硬联合麻醉组患者年龄22～38岁，平均(31.23±3.01)岁；孕周31～39周，平均(34.26±1.01)周。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法

3组均接受镇静、降压、利尿和强心等抗心衰基础治疗。

1.2.1全麻组 采取全身麻醉，即半坐位全麻诱导插管。

1.2.2硬麻组 采取硬膜外麻醉。穿刺点选择L2～L3间隙，向头侧置管4 cm，注入质量浓度为2%的利多卡因(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023775)12 ml，麻醉平面控制于T8以下。麻醉成功后取仰卧位，抬高背板并向左侧倾斜。

1.2.3腰硬联合麻醉组 采取腰硬联合麻醉。穿刺点选择L3～L4间隙，注入质量浓度为0.75%的布比卡因(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20020569)0.6 mL，麻醉平面控制于T8以下；麻醉成功后取仰卧位，抬高背板并向左侧倾斜。

1.3 观察指标

(1)血氧饱和度(SpO2)；(2)心衰症状改善情况；(3)产妇及胎儿存活情况。

2 结果

2.1 全麻组

双肺存在湿啰音；进入手术室时SpO2为68%左右，术中SpO2增高至86%左右；胎儿均存活；术后产妇有6例进入重症监护病房。

2.2 硬麻组

切皮、胎儿娩出时产妇未出现躁动；胎儿娩出后心衰症状显著改善；产妇及胎儿均存活。其中有2例产妇因阻滞效果不佳而于术中加用局麻处理后完成手术，术中心衰症状未明显改善，SpO2增高至92%左右。产妇有3例出现麻醉后血压骤降，采取多巴胺治疗后得到缓解。

2.3 腰硬联合麻醉组

麻醉全部成功。切皮、胎儿娩出时产妇未出现躁动；胎儿娩出后心衰症状显著改善；SpO2增高至98%左右；产妇及胎儿均存活；术中未出现心率明显变化及血压骤降等情况，生命体征平稳。

3 讨论

妊娠晚期合并心衰患者病情较严重，极大威胁产妇及胎儿的生命安全。因此，不仅应及时有效地控制心衰症状，且应及早终止妊娠[3]。终止妊娠首选治疗手段为剖宫产术，此术式能显著减少分娩时体力消耗、疲劳感及血液动力学波动，继而有效控制心衰症状[4]。控制心衰途径包括吸氧、镇静、减轻心脏负荷、限制水钠摄入等，抗心衰药物可选用血管舒张剂、强心剂等，如果条件允许，可动态监测患者中心静脉压，以便更好地指导用药。

妊娠晚期合并心衰患者麻醉的基本要求为尽可能避免疼痛及术中应激反应，力争做到无痛肌松，且不可加重心衰症状。全身麻醉属临床常用麻醉方式之一，虽可起到一定的阻滞效果，但会对产妇及胎儿预后产生一定的影响[5]。硬膜外麻醉能明显增加麻醉阻滞时长，起到术后镇痛作用，便于患者早日恢复，但硬膜外麻醉失败率亦较高，一旦阻滞失败，则需加用局麻。但局麻阻滞不完善，无法避免术中产生应激反应，同时疼痛亦会加剧心衰。因此，硬膜外麻醉在阻滞效果，控制心衰及产后出血等方面均有不足之处[6]。腰硬联合麻醉不仅阻滞效果确切，且麻醉剂剂量使用较少，安全性较其他麻醉方式高，可有效保证患者术中心率、血压等生命体征平稳，不会对产妇及胎儿预后产生不利影响[7]。本研究结果显示，全麻组术中SpO2增高至86%左右，胎儿均存活，术后产妇有6例进入重症监护病房；硬麻组切皮、胎儿娩出时产妇未出现躁动，胎儿娩出后心衰症状显著改善，产妇及胎儿均存活，有2例因阻滞效果不佳而于术中加用局麻处理后完成手术，术中心衰症状未明显改善，SpO2增高至92%左右，产妇有3例出现麻醉后血压骤降，采取多巴胺治疗后得到缓解；腰硬联合麻醉组麻醉全部成功，胎儿娩出后心衰症状显著改善，SpO2增高至98%左右，产妇及胎儿均存活。由此可见，对妊娠晚期合并心衰剖宫产患者行腰硬联合麻醉，阻滞效果最好。分析原因在于：采取腰硬联合麻醉阻滞成功后，镇痛、肌松效果俱佳，可有效避免由于疼痛刺激而加剧心衰症状，同时交感神经阻滞后血管得以舒张，继而显著降低心脏负荷，改善心功能。

综上，腰硬联合麻醉阻滞效果较好，可作为妊娠晚期合并心衰患者剖宫产术的首选麻醉方法。