颅骨缺损修补术后肽网外露应用自体头皮瓣联合自体肋骨移植修复的效果分析

陈 龙

（郑州市第一人民医院 神经外科，河南 郑州 ，450000）

肽网是目前进行颅骨缺损修补术的主流材料，尤其对额颞区颅骨缺损采用颞肌外覆盖的修补手法，因手术安全简单而广泛应用于临床。临床实际案例中，部分患者因局部皮肤缺损、术后感染引发慢性溃疡、切口瘢痕、头皮局部缺血、肽网边缘不平整等原因而导致肽网部分外露，同时又不具备头皮扩张器的使用条件[1]。肽网外露不仅严重影响患者头部的美观度，也易导致创面不愈，若发生感染且未得到有效控制，可致使感染穿破硬脑膜蔓延至颅内，可引发严重后果甚至危及生命[2]。自体移植是修复这类创面的常用手术方法，本研究中的9例患者均采用自体头皮瓣联合自体肋骨移植对肽网外露进行修复，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月-2016年10月我院收治的9例颅骨缺损修补术后肽网外露患者为研究对象。纳入标准：均于我院行颅骨缺损修补术，且术后发生肽网外露者；患者或监护人自愿签署知情同意书。排除标准：合并其他严重脏器疾病者；合并凝血功能障碍者；合并精神性疾病或沟通障碍者；临床资料不全者。9例患者中男5例，女4例；年龄22～56岁，平均年龄（42.134.68）岁；颅骨缺损原因：粉碎性颅骨骨折碎骨片清除术后3例，脑外伤手术减压6例；肽网外露原因：皮肤缺血坏死4例，感染3例，肽网边缘不平整2例；肽网外露部位：额部5例，颞部4例；肽网外露时间3～9个月，平均（5.871.46）个月；皮肤缺损面积3.49～18.23cm2，平均（10.213.68）cm2。

1.2 手术方法

术前准备：①入院后给患者剃光头完全暴露肽网外露部分，并对创面进行详细的检查。②对创面分泌物做细菌培养和药敏实验，局部用0.1%冲洗肽、双氧水对肽网外露部分反复冲洗，清创结束后方可手术。③术前行CT三维重建，进一步观察肽网外露的范围和面积。④患者行超声检查，观察双侧颞浅动脉搏动情况，用多普勒标记血管走行，尽量选择血供丰富的皮瓣走行方向行手术。⑤合并糖尿病患者需密切监测血糖变化，服用降糖药将血糖控制在可以行手术的范围。

自体头皮瓣联合自体肋骨移植的手术过程：①患者行全身麻醉，清除肽网外露边缘无活力的组织。②沿肽网片表面用钝性分离，皮下粘连较紧时采用锐性分离，直至肽网与其硬脑膜紧密结合处为止，截除与硬脑膜没有紧密结合的肽网。③用0.1%洗必泰和生理盐水反复冲洗创面。④硬脑膜表面存在苔藓样的陈旧性肉芽组织，在保护硬脑膜完整的前提下将其刮除，直至看见新鲜出血。⑤根据截除肽网的面积选取所需的肋骨大小，将切取的肋骨从中间劈开，选择有一定强度且具有良好弧度的肋骨进行修复。⑥根据肽网缺损范围用可吸收钉和可吸收小型接骨板固定肋骨，修补肽网缺损的部分。⑦根据头皮缺损的面积选择自身血供丰富的头皮皮瓣范围，转移头皮皮瓣覆盖肋骨表面。⑧分层缝合切口闭合死腔，留置负压引流装置，适当加压包扎闭合腔隙。⑨头皮皮瓣旋转后残余的创面可选择患者自身皮肤游离并移植，覆盖残余创面。⑩术后常规抗感染预防，10～14d伤口愈合良好可拆线。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量及输血情况，观察手术治疗效果（皮瓣成活、切口愈合情况），随访9～12个月，观察患者头部形态、肽网外露再次出现情况以及自体移植肋骨成活情况。

2 结 果

3 讨 论

肽网外露是颅骨缺损修补术后较为严重的并发症，多见于肽网固定物处、肽网边缘以及手术切口处。相关文献报道称[3]，肽网塑形加工不良、肽网偏大贴合不紧密等原因均可致使肽网边缘不平整，长期摩擦导致头皮坏死；肽钉固定突出过多，长此以往可导致表面头皮变薄；极少患者对肽网过敏，有较强的排斥作用。上述因素均可造成肽网固定物处和肽网边缘部分的肽网外露，而手术切口处肽网外露则与切口愈合不良有关[4,5]。缝合不当、缝线过敏、切口张力过大、皮瓣分离过薄致使皮缘血供不良、反复多次手术切口瘢痕、外伤感染等围手术期原因，或患者合并糖尿病、术后低蛋白血症等全身系统性疾病等个人体质原因，均能导致手术切口愈合不佳，最终致肽网外露[6,7]。临床上多采取去除固定不良的肽网、用血供丰富的组织修复创面等方法修复肽网外露。

肽网外露不仅可导致伤口感染，使创伤难以愈合，扩大外露面积，还可导致颅内感染，严重者危害患者生命。由于肽网特殊的结构，其间隙往往存在感染灶，仅通过清创处理难以将感染渗出清理干净，容易导致肽网再次外露，因此需要将外露的肽网截除以彻底清除感染灶[8]。为彻底清除潜在的感染腔隙，截除的肽网面积往往超过外露的区域，因此手术时不仅要用动力系统将肽网边缘打磨光滑平整，还需选择合适的材料对颅骨缺损处进行修复。既往研究表明[9]，自体骨组织相对人工材料具有更好的生物相容性，因此临床上尽量选择自体骨组织对肽网截除后的颅骨缺损进行修复。自体肋骨是一种取材方便且来源丰富的自体骨组织，且其具有良好的弧度易于弯曲固定，而可吸收钉和可吸收板的应用也避免了自体肋骨外露的风险，能有效减少术后并发症的发生[10]。本研究结果显示，所有患者自体移植肋骨成活良好，未出现明显骨质吸收现象，起到良好的支撑作用，进一步证实了上述观点的正确性。

由于肽网外露多位于手术切口边缘，覆盖在肽网表明的头皮瓣被硬脑膜的纤维组织穿过而导致活动性和弹性较差，需要进行头皮瓣修复。单纯进行旋转肽网表面的修复方式易造成切口愈合困难，导致肽网再次外露，因此需进行头皮旋转瓣修复的设计[11]。根据术前CT三维重建和超声多普勒显示的血管定位、走行和血供情况，选择键侧头皮进行头皮瓣设计，过程中注意保护头皮瓣血供和颅骨表面腱膜组织，旋转时应无张力、无死腔进行分层缝合，使硬脑膜、自体肋骨、自体头皮瓣紧密贴合[12]。本研究发现，所有患者皮瓣及植皮区全部成活，切口愈合良好，未出现感染，且毛发生长良好，表明选择自体头皮瓣的修复效果良好。本研究还发现，所有患者头型正常未出现肽网再次外露现象，证实了彻底截除外露的肽网、刮除硬脑膜表面脓苔、用自体肋骨修复肽网缺损部分、再用血供丰富的自体头皮瓣覆盖创面能有效降低肽网再次外露和术后感染的风险。

综上所述，应用自体头皮瓣联合自体肋骨移植对颅骨缺损修补术后肽网外露的创面有良好的修复效果，且手术时间短、出血量少，术后感染几率小，是安全性较高的手术方案。

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