一期侧前方入路病灶清除植骨双钉棒系统内固定治疗胸腰椎脊柱结核

聂治军, 白静静, 张银刚, 徐洪海, 常彦海, 李全义

·临床论著·

一期侧前方入路病灶清除植骨双钉棒系统内固定治疗胸腰椎脊柱结核

聂治军1, 白静静1, 张银刚2, 徐洪海1, 常彦海1, 李全义1

目的探讨前路一期侧前方入路病灶清除、自体髂骨植骨融合、双钉棒系统内固定治疗胸腰椎脊柱结核的临床疗效。方法对35例胸腰椎脊柱结核患者术前常规抗结核治疗2～3 周,待全身状态改善后均采用一期前路结核病灶清除、髂骨椎间植骨融合、双钉棒内固定手术。术后继续系统抗结核治疗12～18个月。记录手术时间、术中出血量、并发症、植骨融合情况,比较术前、术后3个月及末次随访时VAS评分、Cobb角、ESR、CRP,观察末次随访时脊髓神经功能ASIA分级改善情况。结果手术时间120～225 min,术中出血量450～1 060 ml。术中及术后无严重并发症发生。患者均获得随访,时间12～22个月。术中切除病灶组织经病理检查均符合结核改变 。末次随访时患者结核症状均消失,ESR及CRP恢复正常。植骨融合时间8～12个月。随访期间患者无移位、松动、断裂等并发症发生。末次随访神经功能ASIA分级:1例B级者恢复至C级，4例C级者3例恢复至D级、1例恢复至E级，18例D级者均恢复至E级。结论在全身有效标准化抗结核治疗基础上,一期前路结核病灶清除、髂骨植骨融合、双钉棒内固定手术治疗胸腰段脊柱结核疗效满意,有利于神经功能恢复,可矫正后凸畸形，恢复脊柱生物力学稳定性。

胸腰椎结核;侧前路入路;植骨;内固定;脊柱融合

2012年3月～2015年6月,我们采用一期侧前方入路病灶清除、椎间植骨融合及内固定术治疗35例T11～L5节段胸腰椎脊柱结核患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组35例,男19 例,女16例,年龄20～65岁。病程4～15个月。患者均经X线、CT、MRI检查及结核菌感染T细胞干扰素释放检测(T-SPOT.TB)检验确诊,影像学表现为病变椎体不同程度的破坏或塌陷、椎间隙变窄或消失、死骨形成及椎旁脓肿形成等。病变部位:T11～L212例,L3～L523例。脊髓神经功能ASIA分级:B级1例,C级4例,D级18例,E级12例。

1.2术前治疗加强营养支持,改善患者的全身症状,绝对卧床休息。正规四联HREP(异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、吡嗪酰胺450 mg)抗结核治疗2～3周,结核中毒症状减轻及ESR、CRP明显下降且稳定后行手术治疗,其中胸腰段结核患者常规进行肺功能锻炼。

1.3手术方法气管插管全身麻醉。患者侧卧位,胸腰段及腰椎结核采用倒“八”字切口经腹膜后间隙进入,术侧垫高。一般左侧入路,若右侧破坏严重或脓肿明显则右侧入路。切除病椎的上位肋骨,吸净脓液,显露患椎,结扎节段血管,显露并彻底清除死骨、干酪样组织及椎间盘坏死组织等,充分解除脊髓压迫。按照术前测量的病椎后凸角及高度,刮除上下正常椎体的软骨板,准备植骨床,在邻近正常椎体上置入椎体螺钉(若刮除病灶后病椎残留骨质超过椎体的1/2,亦可病椎上置钉),适当撑开以矫正脊柱后凸畸形,恢复其高度。病灶局部双氧水、生理盐水反复冲洗,测量缺损区长度,截取并裁剪稍长于骨槽的肋骨或自体三面皮质髂骨块嵌入植骨。病灶局部应用链霉素1.0 g,完成钉棒系统固定,放置引流管,关闭、缝合切口。

1.4术后处理术中切除的病变组织均送病理学检查。术后预防性应用抗生素2～3 d,引流量<50 ml/d时拔除引流管。继续四联HREP抗结核治疗12～18个月,并给予护肝药物,加强营养支持。术后2周可佩戴腰背支具下床功能锻炼,佩戴支具至少3个月,全程督导、监测药物不良反应,每月复查ESR、CRP、肝肾功能,定期行X线及CT检查。

1.5评价指标围手术期指标:手术时间,术中出血量,手术相关并发症。实验室指标:ESR,CRP。影像学指标:植骨融合情况,植骨融合时间,Cobb角。疗效评估指标:术前、术后3个月及末次随访时的疼痛VAS评分,末次随访时神经功能恢复程度。

2 结果

手术均顺利完成。手术时间120～225 min,术中出血量450～1 060 ml。患者术中均无大血管、输尿管、神经等损伤；伤口一期愈合,无窦道形成,男性无逆行性射精及勃起功能障碍等并发症。术后病理检查均确诊为结核改变。术后患者结核中毒症状、腰背部疼痛和神经压迫症状均获得明显改善。末次随访时患者结核症状均消失,无结核复发征象。患者均获得随访,时间12～22个月。植骨融合情况:末次随访时摄X线片复查提示所有患者未出现骨质吸收、骨不连及内固定松动、断裂及移位等现象。植骨均骨性融合,时间8～12个月。术后3个月及末次随访VAS评分、Cobb角变化均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);术后3个月及末次随访ESR、CRP较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。23例术前合并神经功能障碍的患者术后神经功能均有不同程度的恢复,患者末次随访神经功能ASIA分级:1例B级者恢复至C级，4例C级者3例恢复至D级、1例恢复至E级，18例D级者均恢复至E级。

表1 患者手术前后VAS评分、Cobb角、ESR及CRP比较

与术前比较:*P<0.05

典型病例见图1。

3 讨论

3.1手术适应证脊柱结核常侵犯椎体、椎间盘,使椎体塌陷、椎间隙高度丢失以及死骨、椎旁脓肿形成,多数病灶破坏脊柱的前、中柱,影响脊柱支撑功能,造成脊柱不稳及后凸畸形,甚至出现脊髓神经受损,导致截瘫或神经根症状,致残率较高。因结核病发病较隐匿,早期症状不明显,患者就诊时往往椎体破坏严重,甚至出现椎旁脓肿或不同程度的神经症状。若经积极有效的抗结核治疗,仍存在以下情况者,应积极进行手术干预: ① 椎体明显骨质破坏伴有死骨形成、椎体高度丢失、脊柱不稳; ② 后凸畸形严重或进行性加重;③ 大量脓肿形成,抗结核治疗6～8周效果不佳; ④ 脊髓、神经根受压导致神经功能障碍,影响生活; ⑤ 结核复发或产生耐药。故应早期诊断,采取积极有效的治疗措施,并提倡在有效抗结核基础上早期手术。手术不仅要彻底清除病灶,使药物渗透病椎,同时要解除压迫,稳定脊柱,减少椎体破坏导致畸形、脊髓及神经根受压、椎体不稳等并发症的发生[1-3]。现代脊柱结核的治疗理念包括:早期、联合、正规、足量、全程的抗结核治疗,营养支持,术中彻底清除病灶,解除脊髓压迫,坚强的内固定及良好的植骨融合,重建脊柱稳定性[4-6]。我们在患者术前经营养支持、四联HREP抗结核药物治疗2～3周,待ESR、CRP稳定及结核中毒症状减轻后,结合患者自身实际情况决定手术时机。

图1 患者,男,59岁,L2,3椎体结核 A.术前CT,显示L2,3椎体片状低密度影,骨质破坏;B.术前MRI,显示压脂序列呈低信号,L2,3椎体内片状异常信号影,L2～3椎间隙破坏狭窄,椎管无明显狭窄;C.术前X线片,显示L2椎体局部密度减低,骨质破坏;D.术后9个月X线片,显示内固定物无松动及断裂,椎体融合良好

3.2手术方式及内固定选择根据Denis的三柱理论学说,脊柱的稳定性(支撑和抗压结构)主要在前柱和中柱,而脊柱结核病灶多数破坏前、中柱,后柱受到的影响较小,因此重建前、中柱稳定性是治疗脊柱结核的关键。脊柱功能重建是通过良好的植骨及坚强内固定实现[7-8]。前路手术对于清除病灶等无疑是直接而彻底的手术方式。依据病灶破坏范围及脊髓受压情况,应遵循个体化的原则选择手术方式。本研究中胸腰段、腰椎结核患者多为椎体后方、椎管前方病灶压迫脊髓导致神经功能受损。基于脊柱结核受累部位主要为前中柱结构[9],后路很少受累,对于清除病灶前路手术无疑是最直接、彻底的手术方式,故本组患者均选择前路手术。侧前路病灶清除+植骨融合+内固定术治疗胸腰段、腰椎结核具有以下优势:① 术中不需更换体位,同一切口内进行病灶清除,椎间植骨融合以及内固定,一次性完成手术,纠正后凸畸形及重建脊柱稳定性,较前后路联合术式可缩短手术时间,创伤小。② 全程直视下操作,视野清晰,病灶暴露充分、清除彻底,可减除脊髓前方的压迫,操作方便。③ 直视下可方便进行椎间植骨融合,恢复前、中柱高度,重建脊柱功能。④ 从生物力学分析,前路内固定对塌陷的椎体起支撑、抗压作用,直接承受剪切力,能对椎间植骨块进行适当加压,防止植骨块脱出、塌陷、吸收,有利于植骨融合。⑤ 前路双钉双棒系统可达到即刻稳定性,患者可早期支具保护下下床功能锻炼,减少卧床时间。⑥ 避免了脊柱后方韧带复合结构的损伤,对脊柱稳定性影响较小。⑦ 钛合金具有良好的生物相容性,结核杆菌对其亲和力较小、不易黏附,因此钛合金内置物可应用于结核病灶。但该术式也存在以下不足:① 对术者手术操作技术水平要求较高,学习曲线较长。② 需要较为广泛的显露,创伤大,胸腹膜及脏器损伤的可能性增加,不适用于多节段病变。③ 特殊部位如L4～S1腰骶椎结核暴露困难,前路固定困难。

我们对本组患者选择前路双钉双棒内固定,应用椎体钉使塌陷的椎体升高,对塌陷的椎体起支撑作用,有助于恢复脊柱的生物力线,同时对椎间植骨块进行适当加压,获得即刻稳定性,良好的脊柱稳定性更有利于椎间植骨融合及功能的恢复。双钉双棒内固定同时具有较强抗旋转力、抗拔出力,还可根据个体差异调整固定长度及角度,患者术后可早期下地功能锻炼,减少并发症的发生,提高生活质量[10]。本组患者术后均获得骨性融合,未出现内固定松动,植骨块下陷,末次随访时X线片显示后凸角无明显丢失,前路双钉双棒内固定系统固定效果稳定。

3.3硬化骨的处理及植骨选择病椎硬化骨限制椎旁脓液扩散的同时也阻碍了抗结核药物的进入,造成结核迁延不愈。对于椎体硬化骨的处理,我们认为椎体结核的发展本来就是破坏与修复共存。当二者处于动态平衡状态,硬化骨处于稳定状态,若彻底清除硬化骨势必会造成清除病椎骨量增多,融合节段变长,导致融合失败或相邻节段退变等问题。我们的做法是术中硬化骨骨面钻孔至骨孔内有新鲜渗血,打通血运,有利于抗结核药物渗透病灶,促进病椎骨面与髂骨块良好融合。

植骨选择方面,使用同种异体骨虽然操作简便,无需髂骨取骨,可缩短手术时间,但骨诱导性降低,降低了融合率。自体髂骨具有良好的生物力学强度,嵌插入上下椎体间可起到较强的支撑椎体作用,同时骨诱导性能明显优于同种异体骨,对骨融合起着不可替代的作用,促进宿主骨的爬行替代。本组病例中,我们尽可能地截取具有足够长度和宽度的自体三面皮质髂骨块,行嵌入式植骨,增加植骨接触面积,减少植骨后轴向压应力所致的高度丢失。结合前路内固定,使植骨受到椎体适当的压力,有利于植骨的生长及功能的恢复[11]。

综上所述,胸腰椎脊柱结核在规律、全程、适量及联合的抗结核治疗的基础上[12],采用一期前路病灶清除、植骨融合内固定手术,能较好地重建脊柱稳定性、纠正和预防后凸畸形,神经功能恢复好,手术时间短,出血少,可获得满意疗效。本研究样本量偏少,随访时间也不够长,其远期疗效及大样本、前瞻性研究工作有待进一步开展。

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Treatmentofthoracicandlumbarspinaltuberculosisviaanterolateralapproachwithone-stagefocusdebridementandbonegraftingwithdoublescrew-rodsinternalfixationsystem

NIEZhi-jun,BAIJing-jing,ZHANGYin-gang,XUHong-hai,CHANGYan-hai,LIQuan-yi

(1DeptofOrthopaedics,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi710068,China;2DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710061,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one-stage focus debridement via anterolateral approach,autologous iliac grafting and internal fixation with double pedicle screws system in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.MethodsThe 35 cases of thoracic and lumbar spinal tuberculosis were routinely

antitubercular drugs for 2～3 weeks before operation. After the improvement of the overall condition, one-stage anterior focus debridement, autologous iliac grafting fusion and internal fixation with double nail were used via anterior approach. After operation,they were systematically and routinely treated with antitubercular drugs for 12～18 months.The operation time,intraoperative blood loss,complications,bone fusion were recorded.The preoperative, 3 months after operation, last follow-up,visual analogue scale(VAS),Coronary Cobb angles,ESR and CRP were analyzed.The improvement of ASIA classification of spinal nerve function was recorded at the last follow-up.ResultsOperation time was 120～225 min,and the intraoperative blood loss was 450～1 060 ml.No severe complications were observed during operation and after the operations. All patients were followed up for 12～22 months.The lesions removed during operation were proceeded by pathological examination and conformed to tuberculosis.The symptoms of tuberculosis were eliminated,ESR and CRP returned to normal at the last follow-up.The bone graft fusion time was 8～12 months.There were no complications such as shift, loosening or breaking of the implants during the follow-up period.One case of ASIA grade B recovered to grade C,4 grade C recovered to grade D in 3 cases, and grade E in 1 case,18 cases grade D recovered to grade E.ConclusionsOn the basis of the effective,systemic and routine antituberculosis treatment,the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis with one-stage anterior debridement, autologous iliac grafting and double screw-rods internal fixation are effective.It is beneficial to the recovery of neural function, correction of kyphosis and restoration of biomechanical stability of the spine.

thoracic and lumbar spinal tuberculosis;anterolateral approach;bone graft;internal fixation;spinal fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.001

国家自然科学基金项目(编号:81371987)

1陕西省人民医院骨科, 陕西 西安 710068

2西安交通大学医学院第一附属医院骨科, 陕西 西安 710061

聂治军,男,硕士,主治医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:xjtunzhj@sina.com;

张银刚,男,副教授,副主任医师,博士生导师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail: zyingang@mail.xjtu.edu.cn

R 529.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0641-04

(接收日期:2017-09-14)