血栓弹力图评价不同程度肝硬化患者凝血功能的价值

郭孝云 李晓清 刘日红 邱元华 黄瑞林 刘金玉

摘 要 目的：探究血栓弹力图在评价不同程度肝硬化患者凝血功能中的应用价值。方法：选取肝硬化患者114例，按随机分组法分为对照组和观察组各57例。进行凝血功能检测，对比术前、术后指标变化及输液、引流情况。结果：术后1 d，观察组患者的GCS评分、Hct、Plt、Fig、APTT、PT、D-二聚体、凝血酶时间等凝血指标均优于对照组；观察组患者的出血量、尿量、输液量、输血量、引流量指标均低于对照组；手术时间、悬浮红细胞输注量均高于对照组（P<0.05）。结论：血栓弹力图可以反映不同程度肝硬化患者凝血功能，指导手术，预测输液、输血需求。

关键词 血栓弹力图 肝硬化 凝血功能

中图分类号：R657.31 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）23-0091-03

The value of thromboelastography in evaluation of coagulation function in patients with different degrees of liver cirrhosis

GUO Xiaoyun， LI Xiaoqing， LIU Rihong， QIU Yuanhua， HUANG Ruilin， LIU Jinyu

（Department of Blood Transfusion， the Peoples Hospital of Xinfeng County， Jiangxi Xinfeng 341600， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of thromboelastography in evaluation of coagulation function in patients with different degrees of liver cirrhosis. Methods： One hundred and fourteen patients with liver cirrhosis were randomly divided into a control group and an observation group with 57 patients each. The coagulation function was measured and the changes of preoperative and postoperative indexes and infusion and drainage were compared. Results： The GCS scores and the coagulation indexes such as Hct， Plt， Fig， APTT， PT， D-dimer and thrombin time were much better in the observation group than the control group on the first day after operation （P<0.05）. The volumes of blood loss， urine， intraoperative infusion， blood transfusion and drainage were less， the operation time was longer and the transfusion volume of suspended red blood cells was larger in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Thromboelastography can reflect coagulation function in patients with different degrees of cirrhosis， guide operation and predict infusion and blood transfusion demand.

KEY WORDS thromboelastography； liver cirrhosis； coagulation function

臨床研究表明，大多数肝硬化患者在围手术期均存在凝血功能障碍，这与患者肝脏的凝血因子合成减少、脾功能亢进有直接关系，导致患者的凝血功能及血小板数量发生了较大的变化，增加了患者凝血功能障碍的发生率，对患者的预后造成较大影响，严重的还会导致患者死亡[1-2]。为纠正患者在围手术期出现严重的凝血障碍，对患者的凝血功能做好客观的分析具有必要性[3]。血栓弹力图能够实现对患者纤维蛋白溶解及凝血全过程的监测，辨别患者是否存在异常的出血现象，能够实时监测到患者围手术期凝血功能的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年1月江西省信丰县人民医院收治的肝硬化患者共114例，按随机分组方法，将患者分成对照组和观察组各57例。其中对照组男性27例，女性30例，年龄34～66岁，平均年龄（52.3± 2.7）岁；观察组男性28例，女性29例，年龄35～65岁，平均年龄（53.2±2.5）岁。两组一般资料比较无显著差异，具可比性。

排除病例标准：①继发性及原发性肝肿瘤患者；②合并遗传性出血者；③使用干扰凝血药物者。

1.2 方法

监测患者生命体征变化情况，给予局部麻醉，进行桡动脉穿刺置管，对有创动脉血压进行监测。采用静脉滴注方式，给予患者0.2 mg/kg顺式阿曲库铵，2 mg/kg丙泊酚，3 μg/kg舒芬太尼[1]进行麻醉诱导，在麻醉诱导结束3 min后，对患者进行气管插管，通气主要采用机械控制方式，呼吸频率（RR）12次/min，潮气量（VT）8～10 ml/kg。采用静脉持续泵注方式，给予患者0.2 mg/（kg·h）顺式阿曲库铵，0.1～0.2 μg/（kg·min）舒芬太尼，4～6 mg/（kg·h）丙泊酚[2]进行麻醉维持。在围手术期，将两组患者的血压控制在80～120 mmHg，中心静脉压（CVP）控制在6～10 cmH2O[3]。观察组结合血栓弹力图分析结果，为患者输注新鲜的冰冻血浆、血小板及血浆冷沉等血液制品。对照组根据血气分析结果及凝血功能常规检查结果，当患者的出血量达到1 000 ml时，补充400 ml新鲜冰冻血浆、3 U悬浮红细胞、1疗程量血小板、6 U血浆冷沉淀[4]。

1.3 观察指标

观察两组患者术前1 d及术后1 d的GCS评分，红细胞压积（Hct）、血小板计数（Plt）、纤维蛋白原（Fig）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体、凝血酶时间等指标；观察两组患者的出血量，手术时间，尿量，输液量，新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、血浆冷沉淀、血小板输注量；观察兩组患者术后12 h、24 h引流量等围手术期情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术前后凝血指标比较

术前1 d，两组患者的GCS评分，Hct、Plt、Fig、APTT、PT、D-二聚体、凝血酶时间等指标无显著差异（P>0.05）；术后1 d，观察组患者的上述指标均优于对照组，具有统计学差异（P<0.05，表1）。

2.2 围手术期情况比较

观察组患者的出血量，尿量，输液量，新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀、血小板输注量，术后12 h、24 h引流量均低于对照组，手术时间、悬浮红细胞输注量均高于对照组，具有统计学差异（P<0.05，表2）。

3 讨论

肝脏合成大多数的的凝血因子、抗凝因子以及纤溶物质，同时还清除体内活性的凝血因子和纤溶激活物、灭活肝素，一旦出现肝脏病变特别是失代偿病变，则会导致凝血抗凝系统失衡，出现凝血障碍，因门脉高压会导致持续的血管损伤，肝硬化会出现出血与血栓并存情况[4]。因此单纯的采用凝血4项检测，并不能很好地反映乙肝肝硬化患者的凝血、纤溶系统功能[5]。采用血栓弹力图（TEG）是检测抗血小板功能等凝血、纤溶系统功能的重要方法，可以更好地反映凝血倾向，分析纤维蛋白原的状态，反映血凝块的强度，综合地评价凝血、血栓形成的倾向以及严重程度，从而指导血栓、出血性疾病的防治[6]。相较于常规的凝血指标，其可更好地综合评价凝血、纤溶系统功能，甚至可以反映左右侧的血管凝血、出血倾向，可动态检测，且不容易受到其他因素的干扰[7]。

本研究显示，相较于对照组，观察组采用血栓弹力图指导术中输液、输血等处理，术后各项指标均明显更好，提示微血栓表现明显减轻，同时Hct也明显改善，提示循环灌注更为稳定，这对于降低循环相关不良反应具有重要意义，从CGS评分来看，观察组也明显更优，提示采用血栓弹力图指导手术，有助于改善患者的意识，可能与循环功能改善，维持了更为稳定的脑灌注有关[8]。

综上所述，将血栓弹力图应用到不同程度的肝硬化患者凝血功能评价中，能够及时地了解患者凝血功能的变化情况，确保血液制品在围手术期的合理输注，进而降低术中血液制品的输注量，降低患者术后腹腔出血的发生概率，提高肝硬化疾病临床治疗效果。

参考文献

[1] 殷国平， 卓九五. 血栓弹力图在肝炎肝硬化患者术中评价凝血功能的应用[J]. 临床麻醉学， 2017， 33（12）： 1181-1184.

[2] 李忻， 周成林， 高灵宝， 等. 血栓弹力图联合常规凝血五项对肝硬化患者凝血状态再平衡的评估价值[J].国际检验医学， 2017， 38（20）： 2917-2919.

[3] 张红胜， 张敏. 血清RBP、凝血四项和血小板指标检测在重症肝病辅助诊断中的应用[J]. 国际检验医学， 2016， 37（17）： 2413-2415.

[4] 陈晶晶， 郑卉， 朴正福. 血栓弹力图与常规凝血试验对肝硬化患者凝血功能的比较分析[J]. 胃肠病学和肝病学， 2016， 25（11）： 1283-1285.

[5] 王玉连， 陈洪， 刘洋， 等. 血栓弹力图在评估肝硬化患者凝血状态中的作用[J]. 东南大学学报（医学版）， 2016， 35（2）： 215-219.

[6] 曾艳丽， 靳秀， 高飞， 等. 血栓弹力图评价不同程度肝硬化患者凝血功能价值[J]. 中华实用诊断与治疗， 2016， 30（3）： 254-256.

[7] 吉鸿， 王晋龙， 黎一鸣， 等. 血栓弹力图指导下调节肝硬化脾切除围手术期凝血功能的临床观察[J]. 昆明医科大学学报， 2014， 35（12）： 126-130.

[8] 张莉， 杨根妹， 沈俭， 等. 肝硬化门静脉血栓形成凝血系统变化的临床研究[J]. 上海预防医学， 2014， 26（11）： 633-635.