右美托咪定对胫腓骨骨折患者疼痛阈值及应激反应程度的影响

庞海涛

(北京市通州中医医院，北京101100)

右美托咪定对胫腓骨骨折患者疼痛阈值及应激反应程度的影响

庞海涛

(北京市通州中医医院，北京101100)

目的探讨右美托咪定对胫腓骨骨折患者疼痛阈值及应激反应程度的影响。方法选取胫腓骨骨折患者80例，随机分为观察组和对照组各40例；观察组术前缓慢静注0.4 μg/kg右美托咪定，对照组给予等量生理盐水，其余麻醉方法相同。分别于术前及术后6、12、24、48 h检测两组机械痛阈值；术前及术后2 h检测创伤后应激指标血糖(BS)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)、醛固酮(ALD)，以及氧化应激指标谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及晚期氧化蛋白产物(AOPP)；术后2个月评价踝关节功能改善情况。结果两组术前机械痛阈值比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后6、12、24、48 h机械痛阈值均高于对照组(P均<0.05)。两组术后2 h血清BS、NE、E、Cor、ALD水平均较术前降低，且观察组均低于对照组(P均<0.05)。两组术后2 h血清MDA、AOPP水平均较术前升高，血清GSH-PX、SOD水平均较术前降低，且对照组上述指标变化均更显著(P均<0.05)。术后2个月时观察组踝关节功能改善率为92.5%，高于对照组的80.0%(P<0.05)。结论右美托咪定可降低胫腓骨骨折患者疼痛阈值及应激反应程度，促进踝关节功能康复。

胫腓骨骨折；右美托咪定；创伤后应激；氧化应激；机械痛阈；踝关节功能

胫腓骨骨折是由于直接暴力或间接暴力造成的胫腓骨骨干骨折，由于胫骨前内侧皮下组织少，因此胫腓骨骨折容易导致皮肤破损[1]。手术复位固定是胫腓骨骨折的主要治疗方法，但手术创伤大，易诱发创伤后应激及氧化应激等[2]。应激反应不仅加重全身炎症反应，且可导致骨折愈合延迟。合理的麻醉方式有助于维持机体稳态，降低应激反应程度[2,3]。右美托咪定是临床常用麻醉药物，常用于麻醉诱导，以降低麻醉药物对全身稳态的影响[4,5]。本研究探讨右美托咪定对胫腓骨骨折患者疼痛阈值及应激反应程度的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年12月～2016年12月我院收治的胫腓骨骨折患者80例，男37例、女43例，年龄20～67(37.3±4.2)岁；AO分型A型35例，B型34例，C型11例；致伤原因为车祸伤40例，高处坠落伤34例，重物压伤6例。纳入标准：①符合中华医学会制定的胫腓骨骨折诊断标准；②骨折至入院时间≤24 h；③治疗依从性好，能完成随访；④有手术指征。排除标准：①合并高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病、慢性肝脏疾病；②孕妇、哺乳期妇女及认知功能障碍者；③合并恶性肿瘤；④合并其他可能影响踝关节功能的疾病。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例，两组性别、年龄等资料具有可比性。

1.2 麻醉方法 观察组术前缓慢静注0.4 μg/kg右美托咪定(输注时间>10 min)，对照组给予等量生理盐水。两组进入手术室后均开放静脉通道，心电监护仪检测生命体征；给予咪达唑仑0.05 mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg、瑞芬太尼 1.0 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/(kg·h)进行快速麻醉诱导；持续泵入丙泊酚4～6 mg/kg进行麻醉维持，持续泵入瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)进行镇痛，间断给予维库溴铵。两组均顺利完成手术，术中均未出现低血压、心动过缓、窦性停搏、暂时性高血压等麻醉药引起的不良反应。

1.3 相关指标观察 ①机械痛阈值：两组分别于术前及术后6、12、24、48 h采用触觉测量套件Von Frey Kit检测手术切口周围2 cm皮肤的机械痛阈值。机械痛阈值=Xf×最大似然估计值×强度间距。Xf为能够使患者出现刺痛感的纤维所对应的最低刺激强度值。②创伤后应激指标：术前及术后2 h分别抽取患者循环静脉血2 mL，离心后取血清，采用MAGLUMI全自动生化分析仪检测血糖(BS)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)、醛固酮(ALD)。③氧化应激指标：分别取患者术前及术后2 h血清样本，采用MAGLUMI全自动化学发光免疫分析仪检测谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及晚期氧化蛋白产物(AOPP)。④踝关节功能：术后2个月参照Mazure踝关节功能评价标准评价两组踝关节功能。Mazure踝关节功能评价标准[5]：满分为100分，其中93～100分为优，87～92分为良，65～86分为可，<65分为差。优、良、可均视为改善。

2 结果

2.1 两组机械痛阈值比较 见表1。

表1 两组术前及术后各时间点机械痛阈值比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

2.2 两组创伤后应激指标比较 见表2。

2.3 两组氧化应激因子水平比较 见表3。

表2 两组术前及术后2 h血清应激因子水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后2 h比较，△P<0.05。

表3 两组术前及术后2 h血清氧化应激因子水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后2 h比较，△P<0.05。

2.4 两组踝关节功能改善率比较 术后2个月时观察组踝关节功能忧28例、良6例、可3例、差3例，改善率92.5%；对照组忧22例、良8例、可2例、差8例，改善率80.0%；两组改善率比较P<0.05。

3 讨论

胫腓骨是支撑人体重力的关键骨，该处骨折可严重影响下肢功能，尤其是踝关节功能[6]。骨折切开复位可改善关节功能，促进骨折愈合[7]。但是，手术创伤较大，且胫腓骨周围组织血管丰富，亦有腓总神经经过，术中易损伤血管、神经，诱发应激反应，患者术后常出现下肢静脉血栓、骨筋膜室综合征等不良反应[8～10]。

临床实践发现，合理的麻醉方式有助于维持患者机体内环境稳态，抑制炎症因子活化，减少手术导致的创伤应激。右美托咪定是α2肾上腺素受体(AR)激动剂。α2-AR广泛分布于中枢及周围神经系统。右美托咪定通过作用于α2-AR抑制肾上腺素和乙酰胆碱释放，减少突触前膜释放P物质，降低细胞内cAMP水平，进而发挥镇痛、镇静作用[11～15]。目前，右美托咪定主要应用于重症患者插管和使用呼吸机患者的镇静。

机械痛阈值反映机体对疼痛反应的程度，机械痛阈越低，机体对疼痛的耐受能力越好，提高患者机械痛阈值能改善其对疼痛的敏感性，进而降低疼痛刺激，减少疼痛带来的一系列不良反应[16]。本研究结果显示，采用右美托咪定诱导麻醉的观察组患者在术后6、12、24、48 h时机械痛阈值均高于对照组，提示右美托咪定可提高胫腓骨骨折患者术后疼痛耐受水平，降低疼痛感。

骨折创伤和手术创伤均可导致机体内大量应激因子活化，通过诱发炎症反应等病理过程，加重机体损伤。当机体遭受骨折创伤时可分泌大量前列环素，前列环素可促进大量炎症介质活化，诱导IL-6、IL-8分泌，导致应激产物增多。疼痛刺激可诱导机体分泌大量炎症介质，如刺激中性粒细胞和淋巴细胞分泌大量IL-6、IL-8等，进一步促进应激反应，导致释放更多应激相关因子，形成恶性循环。BS、NE和E均为反映机体创伤性应激程度的常见指标，当机体受到创伤性刺激时交感神经兴奋，促进BS、NE和E大量分泌。Cor和ALD均由肾上腺皮质分泌，二者的水平变化可反映机体对创伤反应的程度[17,18]。本研究结果显示，观察组术后血清BS、NE、E、Cor、ALD水平均低于对照组，提示右美托咪定可能通过降低患者疼痛反应，进而抑制创伤后应激反应程度。

氧化应激是机体应激反应的另一重要组成部分。MDA是脂肪过氧化的产物，可以对细胞造成氧化应激损伤；AOPP是反映蛋白质氧化程度的敏感指标，能够及时准确地反映机体的氧化损伤程度；GSH-PX和SOD是机体内主要的抗氧化物，可以刺激细胞膜，导致细胞膜破裂、分解，进而影响机体各脏器功能。本研究结果显示，两组血清MDA、AOPP水平均较术前升高，血清GSH-PX、SOD水平均较术前降低，且观察组四项指标的水平变化均小于对照组。提示右美托咪定可能通过降低患者疼痛阈值，稳定机体稳态，进而降低氧化应激水平。

本研究进一步采用Mazure踝关节功能评价标准判断两组关节功能恢复情况，结果显示术后2个月时观察组踝关节功能改善率高于对照组。提示右美托咪定可降低患者疼痛阈值及应激反应程度，使其能够早期进行关节功能锻炼，促进关节功能康复。

综上所述，胫腓骨骨折患者术前采用右美托咪定进行麻醉诱导有助于降低术后疼痛，维持内环境稳态，降低应激反应程度，促进关节功能恢复。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.48.022

R683.42

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1002-266X(2017)48-0067-03

2017-10-22)