杂交技术在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中的临床研究

王刚，李建，王丽君，王静，谢爱平，张涛

（青岛阜外医院心脏中心，山东青岛266034）

杂交技术在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中的临床研究

王刚，李建，王丽君，王静，谢爱平，张涛

（青岛阜外医院心脏中心，山东青岛266034）

目的探讨非体外循环下经胸骨下端小切口行冠状动脉旁路移植术联合经皮冠状动脉介入治疗（杂交手术）在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗中临床应用价值。方法21例患者中，2例患者因急性心肌梗死先行支架植入后行冠状动脉旁路移植术，其余19例患者先行冠状动脉旁路移植术再行支架植入。采用胸骨下端小切口，在非体外循环下行左侧乳内动脉与前降支吻合，其余狭窄血管内植入药物涂层支架。结果21患者手术后无急性心肌梗死、脑卒中等事件的发生，均顺利康复出院；术后随访20例，随访期间无因血管事件再次入院，连续超声心动图结果无明显差别，冠状动脉心脏双源计算机断层扫描（CAT）结果显示桥血管及支架均通畅。结论杂交技术安全可靠，在冠心病治疗中有很高的临床应用价值。

杂交；冠状动脉旁路移植术；支架植入

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效方法［1］，但是一些复杂的多支病变冠心病单纯依靠CABG或是PCI治疗很难达到理想的效果。随着心脏外科微创手术和PCI治疗的发展，内外科领域的合作越来越深入，逐渐产生了微创CABG与经皮冠状动脉支架植入术，称之为杂交技术［2］。杂交技术凝结了传统的心脏外科和介入治疗的优势，具有创伤小、恢复快的特点。本中心自2013年以来，通过杂交手术治疗冠心病患者共21例，均取得良好效果，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2013年3月至2015年3月，共进行杂交手术21例，其中男10例，女11例，合并原发性高血压（高血压）16例，2型糖尿病18例，陈旧性心肌梗死5例，急性心肌梗死2例，术前冠状动脉造影显示左主干病变6例，两支病变8例（前降支合并右冠状动脉病变5例，前降支合并回旋支病变2例，前降支合并对角支病变1例），三支病变13例。

1.2 纳入标准

纳入标准：（1）年龄≤80岁，因多支血管病变行杂交手术的患者；（2）心脏射血分数＞50%并且无心脏瓣膜狭窄或关闭不全；（3）除前降支外其他血管狭窄程度＞70%且能放入支架的患者；（4）术前无明显感染及肝、肾等重要脏器功能异常者；（5）年轻的冠心病患者，追求微创切口。

1.3 杂交方法

Hybrid在临床应用中分为三种情况［3］：（1）先行CABG，再行介入支架植入。（2）先行介入支架植入，再行CABG。（3）在杂交手术室，同时完成CABG和支架植入。本组中急性心肌梗死的2例患者均为右冠状动脉主干急性闭塞，急诊入院，开通绿色通道，于罪犯血管内放入支架；术后联合应用拜阿司匹林、氯吡格雷抗凝，3周后停用氯吡格雷，联合用拜阿司匹林+低分子肝素抗凝，1周后行CABG。患者取仰卧位，全身麻醉成功后，常规消毒铺无菌手术巾，取胸骨下端小切口，皮肤切口上端起自胸骨正中第三肋间水平，下端切口止于剑突水平，自剑突开始向上锯开胸骨至第三肋间水平，向左侧横断胸骨，保留胸骨柄的完整性，撑开胸骨下端，充分游离下端乳内动脉后，切开心包，显露前降支，应用CABG专用固定器，完成左乳内动脉与前降支吻合。术后服用拜阿司匹林+氯吡格雷抗凝1年后，停服氯吡格雷，终身服用拜阿司匹林。其余19例患者均先行CABG（手术方法同上描述），手术结束后，给予患者适量鱼精蛋白中和手术中肝素化状态，观察30 min，经挠动脉或股动脉穿刺，插入心导管行支架植入术，同期一站式完成杂交手术，术后服用拜阿司匹林+氯吡格雷抗凝1年后，停服氯吡格雷，终身服用拜阿司匹林。

1.4 观察指标

观察并统计支架植入数目，手术时间，呼吸机辅助呼吸时间，重症监护病房（ICU）停留时间，术后住院时间及术后胸液引流量等指标。观察住院期间患者术后有无急性心肌梗死、脑卒中等事件的发生。术后3个月、6个月及1年复查，主要随访指标：超声心动图，冠状动脉心脏双源计算机断层扫描（CAT）等以及有无因心血管事件的发生再次入院。

2 结果

2.1 患者术前临床资料

患者的具体的术前临床资料见表1。

表1 患者术前的基本资料 ［n（%）］

2.2 患者术中、术后情况及术后随访资料

经统计，行杂交手术的21例患者，共植入支架34枚，平均1.62枚/例；介入操作所需时间（35.5±7.1）min，CABG操作所需时间为（158.9±48.5）min，呼吸机辅助通气时间为（25.8±15.2）h，重症监护病房停留时间为（40.6±17.4）h，术后住院时间为（8.5±2.7）d，术后胸液引流量为（856±258）mL，具体结果见表2。21例患者住院期间术后无急性心肌梗死、脑卒中等事件的发生，均顺利康复出院；随访20例（1例失去联系），随访期间无因血管事件再次入院，连续超声心动图结果无明显差别，冠状动脉心脏双源计算机断层扫描结果显示桥血管及支架均通畅。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，冠心病的发病率日益增高，病变程度日趋复杂，尽管近几年来新的CABG技术不断出现，如：微创CABG［4］、不停搏CABG［5］、胸腔镜辅助下［6］和机器人辅助下CABG［7］，但是一些复杂的冠心病已经不能依靠单一学科医师完成，因此，多学科领域的合作也逐渐加深，其中最明显的就是杂交技术的发展。冠心病的杂交治疗是指在非体外循环下经胸骨下端小切口行CABG（MIDCABG）联合经皮冠状动脉支架植入术治疗冠心病多支病变。具体方法是通过外科技术行左乳内动脉与前降支吻合，其余狭窄的冠状动脉应用PCI治疗，达到再血管化。左乳内动脉与前降支吻合已成为经典，研究表明，10年的通畅率可以达到95%，患者存活率及生活质量改善更佳，目前公认是冠状动脉再血管化的“金标准”［8］。PCI治疗、静脉桥血管均不能达到这一治疗效果。随着药物洗脱支架的逐步推广，PCI技术对于非前降支的血管再通的中远期效果优于静脉桥。因此，PCI治疗成为体外循环下经胸骨下端小切口行CABG再血管化的有益补充。Angelini［9］在报道中指出：联合应用体外循环下经胸骨下端小切口行CABG和PCI治疗，可以缩短手术总时间，降低手术风险，减少术后胸液量及输血量，降低术后输血相关并发症，最大限度地使心脏血运重建，并获得满意的近期、中期效果。在高风险的冠心病患者中（高龄、肝及肾功能不全、心功能低下、肺气肿等），杂交技术的临床价值更是得到充分体现，患者可以从中获得最大的收益。并不是每一位冠心病患者都可以通过杂交技术来治疗，其最佳适应证［10］：前降支近端或开口100%闭塞，或者左主干分叉多支病变。此时若进行介入治疗行支架植入术，风险比较高，可能会导致恶性心血管事件的发生（猝死、急性心肌梗死、心室颤动等），严重可危及生命。另外，有些年轻的冠心病患者追求微创切口，考虑以后还需要再次血运重建，这种情况下也可以考虑杂交手术治疗。

表2 患者术中、术后情况及术后随访资料［n（%），±s］

项目先行CABG的患者先行介入治疗的患者随访患者植入支架数目/枚介入操作时间（min）CABG操作时间（min）呼吸机辅助通气时间（min）重症监护病房停留时间（min）术后住院时间（d）术后胸液引流量（mL）住院期间死亡的患者住院期间术后急性心肌梗死的患者住院期间术后脑卒中的患者因心血管事件入院的患者男 女19（90.4）2（9.6）20（95.2）34 35.5±7.1 158.9±48.5 25.8±15.2 40.6±17.4 8.5±2.7 856±258 10（52.6）1（50）10（50）9（47.4）1（50）10（50）0000

本组中21例患者经过杂交手术，过程顺利，康复出院，术后随访期间（随访20例）无因血管事件再次入院，连续超声心动图结果无明显差别，冠状动脉心脏双源计算机断层扫描结果显示桥血管及支架均通畅，说明了杂交技术安全可靠，在冠心病治疗中有很高的临床应用价值。有1例患者拟行杂交手术，在PCI治疗时，右冠状动脉主干发生夹层而紧急转为体外循环下CABG；还有1例女性患者38岁，强烈要求行杂交手术，在行PCI治疗时发现左回旋支（LCX）开口狭窄90%，无法放入支架，后择期在非体外循环下行CABG。上述两个患者未能完成杂交手术，因此不在统计范围内。

杂交技术很好地结合了内外科优势，为解决复杂的冠心病提供了新的思路。但是并不完善，依然有很多值得讨论的问题。比如说现在仍然缺少大组数据的对比来确定杂交手术的具体效果，其远期效果也有待商榷，尤其是支架内血管和桥血管远期通畅率的比较仍没有定数，因为静脉桥的远期通畅率10年约为50%，如果支架内血管10年的通畅率高于此数值，那么会在很大程度上改变冠心病患者心肌血运重建的理念。支架植入术后要进行抗凝治疗，但是外科手术结束前要给鱼精蛋白中和肝素，这种情况下对支架的影响有多大，会不会造成支架内狭窄？到现在为止还没有统一的共识，也没有指南给出明确的抗凝治疗方案。还有一个问题就是非体外循环下经胸骨下端小切口行CABG与PCI治疗谁前谁后？先行非体外循环下经胸骨下端小切口行CABG后行PCI治疗，前降支的血液供应恢复，可以为PCI治疗保驾，PCI治疗时行冠状动脉造影可以观察桥血管的通畅情况；先行PCI治疗后行非体外循环下经胸骨下端小切口行CABG，PCI治疗后需要抗凝治疗，过早进行外科手术容易导致出血并发症，而停用抗凝药物可能会导致支架内血栓形成，如果PCI治疗失败，可由外科手术补救；同期进行，即一站式进行非体外循环下经胸骨下端小切口行CABG和PCI治疗，可以缩短患者住院时间，一定程度上解决了抗凝矛盾，但也存在术后出血多以及围术期炎症反应导致支架内血栓形成的风险。

在冠心病的治疗和实践中，介入治疗和外科手术并不冲突，如果配合得当，往往可以达到取长补短、相得益彰的效果。杂交技术在临床治疗心血管疾病中的应用越来越多，不管对医生还是患者，这种多学科合作的模式的确能够事半功倍地解决很多单方面无法克服的局限，同时，越是复杂的疾病，就越需要多元化的治疗思路和手段来寻找突破，杂交技术在冠心病治疗中价值会得到更大的体现，杂交技术也是今后复杂冠心病治疗发展的一个方向。

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Clinical research of hybrid in treatment of coronary artery disease

WANG Gang，LI Jian，WANG Li-jun，WANG Jing，XIE Ai-ping，ZHANG Tao
（Department of Cardiovascular Center，Qingdao Fuwai Hospital，Qingdao，Shandong 266034，China）

ObjectivesTo research the clinical value of hybrid in treatment of coronary artery disease.MethodsHybrid were used on 21 patients，stents implantation were used first in 2 patients because of acute myocardial infarction，and the others were treated by coronary artery bypass grafting（CABG）first.Anastomoses were constructed under direct vision through a lower half mini-sternotomy incision with beating heart.Non-left anterior descending coronary artery lesions were then treated percutaneously using drug-eluting stents.ResultsThere were no acute myocardial infarction，stoke happened after operation and all patients discharged smoothly.Twenty patients were followed up after leaving hospital.There were no patients required rehospitalization by cardiovascular events，and there were no significant difference in echocardiography.Resultsof coronary artery enhancement computed tomography（CT）showed：both saphenous vein bypass graft（SVBG）and stent blood vessel were unobstructed.ConclusionsHybrid is reliable and has high clinical value in treatment of coronary artery disease.

hybrid；coronary artery bypass graft；stents implantation

R654.2

A

1007-9688（2017）06-0712-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.17

王刚（1979-），男，副主任医师，研究方向为心外科。

2016-10-10）