单中心Stanford B型主动脉夹层腔内修复术不同性别患者的临床疗效观察

刘艳杰，王雅，王效增，周铁楠，何瑞霞，荆全民

（沈阳军区总医院心内科，沈阳110016）

单中心Stanford B型主动脉夹层腔内修复术不同性别患者的临床疗效观察

刘艳杰，王雅，王效增，周铁楠，何瑞霞，荆全民

（沈阳军区总医院心内科，沈阳110016）

目的观察不同性别Stanford B型主动脉夹层患者行主动脉腔内修复术治疗的临床疗效。方法回顾性分析2002年4月至2013年2月于沈阳军区总医院心血管内科住院治疗并行主动脉腔内修复术治疗的Stanford B型主动脉夹层患者296例，分析不同性别患者临床特点及主动脉腔内修复术后围术期及3年随访的病死率、再次行腔内修复术等事件的发生率。结果（1）两组临床资料比较：男性组吸烟史、饮酒史均高于女性组，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；而后背痛、晕厥的发生率低于女性组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。（2）围术期情况：两组植入支架的数目、长度、近远端直径比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。两组围术期死亡、术后发热、术后疼痛、合并经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗、住院时间等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。（3）随访时间36个月，随访率为82.4%。随访期间两组病死率、再次行腔内修复术、新发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。结论不同性别Stanford B型主动脉夹层行主动脉腔内修复术治疗后临床疗效相近。

主动脉夹层；性别；主动脉腔内修复术

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种病死率极高的严重心血管疾病，病变累及升主动脉为Stanford A型，未累及升主动脉为Stanford B型。未经治疗的AD患者24 h病死率为33%，48 h病死率为50%，7 d内病死率高达75%［1］。因此，早期诊断治疗对提高患者的生存率极其重要。药物治疗曾是无并发症的Stanford B型AD患者的首选治疗方法，其住院存活率达85%，但是单独药物治疗的长期预后不佳，5年病死率为50%［2］。主动脉腔内修复治疗（endovascular aortic repair，EVAR）是近年来开展的一项新技术，其与传统治疗方法相比，具有损伤小，安全性高，效果好等优点，目前已经逐渐用来治疗Stanford B型AD［3］。本文旨在观察不同性别Stanford B型AD患者行EVAR的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2002年4月至2013年2月于沈阳军区总医院心血管内科住院并行EVAR的Stanford B型AD患者296例。患者生命体征平稳者收入普通病房，危重患者收入心血管内科重症监护室，予以监测血压、心率等生命体征，同时应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂及β受体阻断药等，控制血 压 100～120/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率60～70次/min。必要时应用止痛剂或冬眠制剂等缓解疼痛症状。根据性别将患者分为两组，男性组232例（78.4%），女性组64例（21.6%）。符合以下条件的患者接受EVAR：（1）明确诊断为Stanford B型AD；（2）破裂口与左锁骨下动脉外缘距离≥15 mm，不封闭左锁骨下动脉开口，如右侧椎动脉发育良好（右优势或均衡型），破裂口与左锁骨下动脉距离＜15 mm的患者可完全或部分封闭左锁骨下动脉开口；（3）至少一侧髂、股动脉无严重迂曲、钙化，且无夹层累及髂外动脉和股动脉。

1.2 手术方法

所有患者于手术日晨禁食水，静脉给予葡萄糖液补液。患者均在心血管内科导管室行全身麻醉，呼吸机辅助呼吸，穿刺左桡动脉，常规予以肝素5 000 U，除非存在凝血功能障碍等血液性疾病的患者。经“猪尾”造影导管行主动脉造影，明确破口距离左锁骨下动脉的位置、破口数目、累及范围，并测量主动脉弓参考直径，结合主动脉造影结果及计算机断层扫描血管造影（CTA）结果选择覆膜支架的大小。常规覆膜支架近端直径比主动脉弓部参考直径大15%～20%。覆膜支架的类型包括Cook、Medtronic、微创公司3种类型，支架的直径在26～38 mm之间，长度在100～200 mm之间。以股（或髂外）动脉作为手术路径，覆膜支架系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降AD破裂口处，在释放覆膜支架之前，麻醉师将收缩压平稳降至80～100 mmHg，以减少支架释放过程中过高的主动脉内血压对支架位置可能造成的移位。后撤外导鞘，覆膜支架被逐渐释放，将破裂口封闭。逐节释放支架，支架完全释放后，升血压至100～110 mmHg及支架释放完全后，复查造影明确支架贴壁及内漏情况。对于支架贴壁不良患者行球囊后扩张，术中存在严重内漏患者于术中即刻处理。对于存在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史、有心肌缺血证据、年龄≥50岁、多种冠心病危险因素AD患者同台行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变部位及狭窄程度，根据病变特点决定是否行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。对于严重狭窄的冠状动脉病变，EVAR后3～7 d经局部麻醉下穿刺右桡动脉或非手术切开对侧股动脉完成PCI治疗。

1.3 药物治疗

覆膜支架植入后给予积极控制血压、镇静、补液等治疗。无发热、血象高的患者不常规预防性应用抗生素。合并冠心病患者于EVAR后24 h给予口服阿司匹林肠溶片100 mg/d；行PCI治疗患者术前1天改为300 mg/d；PCI治疗后1个月改为100 mg/d，长期服用。PCI治疗前1天氯吡格雷300 mg负荷量，其后75 mg/d，至PCI治疗后12个月。

1.4 随访方法

患者出院后由专人以门诊、家访、电话或信函方式对出院患者进行随访，分别于术后第1个月、6个月、1年进行随访，此后每年随访1次。记录死亡时间及其原因、血压控制情况、新发冠心病、脑血管事件及是否再次行EVAR等。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0版统计软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，正态分布资料的组间比较采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较应用χ2检验或F精确概率法。随访期间病死率用Kaplan-Meier生存曲线表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

男性组吸烟、饮酒比例均高于女性组，差异有统计学意义（P均＜0.01）；女性组发生后背部疼痛、晕厥的比例均高于男性组，差异有统计学意义（9.1%vs.18.8%，P=0.022；3.9%vs.12.5%，P=0.015）；女性组脑血管病史的比例高于男性组，差异有统计学意义（20.3%vs.8.6%，P=0.009）；两组发病年龄［（53.3±10.6）vs.（55.1±11.9），P=0.290］、原发性高血压（高血压）病史、冠心病史、胸腔积液等比较，差异均无统计学意义，详见表1。

表1 两组基线资料比较 ［n（%）］

2.2 两组Stanford B型主动脉夹层主动脉腔内修复术围术期结果比较

296例患者中，除1例患者于术中因主动脉破裂死亡，其余患者均成功植入覆膜支架，手术成功率99.7%。两组应用支架的平均数目、长度、近端直径、远端直径等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术中完全封闭左锁骨下动脉、发生内漏患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后男性组死亡4例，全部为主动脉源性死亡；女性组死亡1例，为主动脉源性死亡，两者间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组发生脑卒中、急性肾功能不全的患者比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后PCI治疗、住院时间、应用降压药的种类、术后疼痛、术后发热、伤口延期愈合的患者比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组围术期结果比较，详见表2和表3。

表2 两组Stanford B型AD的EVAR围术期计量结果比较［±s］

表2 两组Stanford B型AD的EVAR围术期计量结果比较［±s］

项目n主动脉弓部参考血管直径（mm）覆膜支架数（枚）支架平均长度（mm）支架近端平均直径（mm）支架远端平均直径（mm）降压药种类（种）住院时间（d）男性232 2.7±0.5 1.1±0.2 132.8±27.7 35.0±3.2 34.3±3.0 5.6±1.4 13.2±6.5女性64 2.5±0.5 1.1±0.3 129.9±25.9 33.8±3.3 33.1±3.1 5.5±1.3 13.6±6.5 P值0.142 0.198 0.632 0.896 0.285 0.517 0.662

表3 两组Stanford B型AD的EVAR围术期计数结果比较 ［±s］

表3 两组Stanford B型AD的EVAR围术期计数结果比较 ［±s］

项目n破口距左锁骨下动脉≥15 mm完全封闭左锁骨下动脉内漏术后疼痛术后发热感染性疾病脑卒中急性肾功能不全肢体活动障碍伤口延期愈合围术期死亡合并PCI治疗男性232 145（62.5）27（11.6）55（23.7）16（6.9）156（67.2）9（3.9）8（3.4）8（3.4）3（1.3）13（5.6）5（2.2）17（7.3）女性64 41（64.1）6（9.4）14（21.9）8（12.6）50（78.1）3（4.7）2（3.1）6（9.4）0 7（10.9）1（1.6）4（8.7）P值0.774 0.611 0.759 0.146 0.094 0.726 1.000 0.087 1.000 0.158 1.000 1.000

2.3 两组随访结果比较

对290例出院患者进行随访，随访时间36个月，随访率为82.4%（239/290），男性组188例，女性组51例。死亡21例：其中男性组15例（8.0%），主动脉源性死亡7例，心源性死亡1例，其他原因死亡7例；女性组6例（11.8%），主动脉源性死亡3例，心源性死亡1例，其他原因死亡2例。再次行EVAR，新发冠心病，脑血管病（包括脑出血、脑梗死）两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组随访结果比较，详见表4。

2.4 Stanford B型主动脉夹层腔内修复术生存分析

Kaplan-Meier生存分析曲线表明，3年随访期间两组患者生存率比较，差异无统计学意义（P=0.402），详见图1。

表4 两组远期随访结果比较 ［n（%）］

图1 3年内男性与女性的生存率Kaplan-Meier曲线

3 讨论

既往有国外研究表明，AD在发病特点、临床特点、治疗及在院疗效上存在性别差异［4］，本研究旨在探讨单中心国人Stanford B型AD在发病特点、临床特点、在院及远期疗效上是否存在性别差异。本研究回顾性单中心资料分析的296例Stanford B型AD患者行PCI治疗，其成功率为99.7%，与国内报告的92.4%～98.6% 相当。Nienaber［4］的研究表明，与冠心病相似，女性患者AD的发病年龄迟于男性患者，平均晚6～7年左右，约50%的女性在70岁左右发生AD。本研究证实，两组在发病年龄上比较，差异无统计学意义（P=0.290），考虑与以下因素有关：（1）Nienaber的研究人群既包括Stanford A型患者，也包括Stanford B型患者，本研究的研究人群是Stanford B型患者；（2）Nienaber的研究是针对急性期患者，而本研究既包括急性期患者，也包括慢性夹层的患者；（3）欧美人与国人的人种及生活方式存在差异。

Grubb等［5］研究表明，伴有晕厥症状的女性患者明显多于男性患者，本研究结果也证实，女性患者伴随晕厥症状的比例明显高于男性患者（12.5%vs.3.9%，P=0.015），提示女性患者临床症状不典型，遇疑似患者应积极完善相关影像学检查，以免漏诊误诊。

对于Stanford B型AD合并冠状动脉狭窄的患者，其致死风险更高，而且两者在治疗上存在矛盾。冠状动脉狭窄的患者，尤其合并PCI治疗的患者需常规行抗血小板治疗。本中心既往研究报道［1］，胸降主动脉联合冠状动脉病变患者行主动脉腔内隔绝术联合PCI治疗，能同时解决两种疾病，术后抗凝及抗血小板治疗，可防止冠状动脉支架内血栓形成，不会增加胸降主动脉疾病出血风险，具有良好的近期及远期疗效。本研究表明，两组患者在合并PCI治疗上，差异无统计学意义（P＞0.05）。Lo等［6］研究表明，女性患者比男性患者有更长的住院时间（P=0.018），本研究结果与其不一致，本研究证实，两组患者的住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与本研究为单中心样本量小有关。

Nienaber等［4］研究表明，女性患者在院期间的病死率明显高于男性患者（30.1%vs.21.0%，P=0.001）。在本研究中，两组患者在院期间的病死率比较，差异无统计学意义（11.8%vs.8.0%，P=0.407）。可能是下列因素所致：Nienaber的研究包括Stanford A型及B型患者，采取的治疗方式各不相同，包括外科手术、EVAR及药物治疗，其研究中指出，更多的Stanford A型女性患者会采取药物治疗，而非外科手术治疗，可能造成了女性患者的在院病死率高于男性患者。在本研究中，均为Stanford B型AD的患者，均采取的是EVAR治疗。因此造成了结论不一致。

Jones等［7］研究表明，在3年随访期间，不同性别患者行EVAR治疗Stanford B型AD，两组患者病死率比较，差异无统计学意义（62.4%vs.59.3%，P=0.07）。本研究与其结论一致，Kaplan-Meier生存曲线表明两组患者在3年的随访期间，累计生存率无明显差异（P=0.402）。在随访期间，主动脉源性死亡占全因死亡的47.6%，Stanford B型AD患者术后影像学随访的依从性差，亦是降低AD患者EVAR后病死率相关的重要因素，通过影像学的随访观察，可以尽早发现主动脉新的形态学变化，早期进行干预治疗。然而，部分患者由于缺乏对术后随访的认识或认识不足，疏忽术后随访，导致不能及早发现主动脉相关并发症。

综上所述，不同性别的Stanford B型AD患者临床疗效相似。对于EVAR后AD患者，应该加强管理，注重随访，尽可能降低患者的病死率，使患者获得良好的远期疗效。

［1］王娇，王效增，赵昕，等.单中心主动脉腔内隔绝术治疗胸降主动脉扩张性疾病的疗效评价［J］.岭南心血管病杂志，2014，20（6）：707-733.

［2］孙鸣宇，荆全民，王效增，等.老年Stanford B型主动脉夹层患者的临床特征及腔内隔绝疗效分析［J］.心脏杂志，2011，23（5）：643-646.

［3］王效增，荆全民，韩雅玲，等.腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层210例分析［J］.中国实用内科杂志，2011，31（1）：45-48.

［4］NIENABER C A，FATTORI R，MEHTA R H，et al.Genderrelsted differencesin acute aortic dissection［J］.Circulation，2004，109（24）：3014-3021.

［5］GRUBB K J，KRON I L.Sex and genderin thoracic aortic aneurysms and dissection［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2011，23（2）：124-125.

［6］LO R C，BENSLEY R P，HAMDAN A D，et al.Gender differences in abdominal aorticaneurysm presentation，repair，and mortality in the Vascular Study Group of New England［J］.J Vasc Surg，2013，57（5）：1261-1268.

［7］JONES D W，GOODNEY P P，NOLAN B W，et al.National trends in utilization，mortality，and survival after repair of type B aortic dissection in the Medicare population［J］.J Vasc Surg，2014，60（1）：11-19.

Comparison of clinical outcomes between different gender patients with Stanford type B aortic dissection treated with endovascular aortic repair at a single center

LIU Yan-jie，WANG Ya，WANG Xiao-zeng，ZHOU Tie-nan，HE Rui-xia，JING Quan-min
（Department of Cardiology，Institute of Cardiovascular Research，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China）

ObjectivesTo evaluate in-hospital and long-term effectiveness of endovascular aortic repair for Stanford type B aortic dissection between male and female.MethodFrom April 2002 to February 2013，a total of 296 patients with Stanford B aortic dissection treated with endovascular repair in General Hospital of Shenyang Military Region were included in this study.Clinical features，in-hospital and late outcomes in follow-up for 3 years in different genders were analyzed and compared.Results（1）There was no significant difference between male group and male group in clinical characteristics，excluding that percentages of patients with smoking and drinking were higher in male group，and percentages of patients with back pain，coma were lower in male group.（2）Perioperative condition：Number，length，proximal and distal diameter of stent implantation between the two groups had no significant different（P＞0.05）.Perioperative mortality，postoperative pyrexia，postoperative pain，complicating with percutaneous coronary intervention，hospital stay between the two groups had no significant different（P＞0.05）.（3）They were followed up for 36 months and follow-up rate was 82.4%.During follow-up，compared with female group，complication of all-cause mortality，reintervention，new coronary disease，cerebrovascular diseases in male group had no significant difference in in-hospital and late term outcomes（P＞0.05）.ConclusionsIn our study，there were no significant different between male group and female group with Stanford type B aortic dissection treated with endovascular aortic repair in in-hospital and long-term outcomes.

aortic dissection；gender；endovascular aortic repair

R543.1+6

A

1007-9688（2017）06-0700-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.14

刘艳杰（1991-），女，在读硕士研究生，研究方向为主动脉疾病的诊断及治疗。

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com

2016-08-04）