药物涂层球囊在冠状动脉前降支支架内再狭窄复杂病变的安全性观察

高好考，王琼，李寰，李成祥，栾荣华

（第四军医大学西京医院心脏内科，西安710032）

·论著·

药物涂层球囊在冠状动脉前降支支架内再狭窄复杂病变的安全性观察

高好考，王琼，李寰，李成祥，栾荣华

（第四军医大学西京医院心脏内科，西安710032）

目的观察药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）在前降支近端的支架内再狭窄复杂冠状动脉病变中应用的有效性和安全性。方法选择8例冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者为研究对象，其中急性冠脉综合征（ACS）7例，稳定型心绞痛1例。所有患者均既往在前降支（LAD）近端植入支架，此次病变为支架内再狭窄＞70%，累及主干和回旋支（70%＞狭窄程度＞50%），血管直径介于2.5 mm至3.5 mm的血管。应用DCB仅处理前降支再狭窄病变，观察手术成功率、并发症和半年随访主要心血管事件发生率。结果所有患者都成功应用DCB处理病变，成功率为100%。最终影像结果显示靶血管心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流均为3级，所有患者术中及术后均无并发症发生，随访半年所有患者无死亡，无心肌梗死，无再次血运重建情况发生。结论DCB对前降支近端的支架内再狭窄累及主干和回旋支复杂病变的治疗不仅缩短了手术时间，提高手术的安全性，并且并发症少，近期疗效满意。

冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；药物涂层球囊；支架内再狭窄

纵观冠状动脉介入治疗发展30年，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗得到了蓬勃迅猛发展，从最初的经皮球囊扩张成形术，到置入裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（drug eluting stent，DES），患者获益巨大。然而，新问题也随之产生。尽管DES显著降低了支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的发生率，但仍无法完全避免［1］。为此，人们先后尝试普通球囊再次扩张、血管内放射治疗及再次置入DES。有研究发现，对DES后再狭窄继续放置DES治疗后再发狭窄的危险度达到了43%［2］。现有的ISR治疗方案并不理想。药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）作为一种新的、成熟的介入治疗技术，已在国外被广泛应用于ISR、分叉、自身血管等病变的处理。DCB临床应用中国专家共识已于2016年2月在《中国介入心脏病学杂志》发表［3］。为进一步提高DCB在复杂病变应用的临床经验，本研究对我中心在2015年10月至2016年2月收住的8例患者左前降支［left anterior descending（coronary artery），LAD］近端的ISR合并主干和左回旋支狭窄的复杂病变中应用DCB的有效性和安全性进行评估。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2015年10月至2016年2月第四军医大学西京医院收住的8例患者冠状动脉LAD近端的ISR应用DCB处理。8例患者既往在LAD近端植入支架，此次病变发生ISR程度＞70%，合并左主干（left main artery，LM）或左回旋支（left circumflex coronary，LCX）狭窄（50%＜狭窄程度＜70%），长度＜30 mm、血管直径介于2.5 mm至3.5 mm的血管。患者年龄（61.4±12.5）岁，男性/女性比例为6∶2，既往原发性高血压（高血压）史6例，糖尿病史3例，吸烟史5例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史7例。术前诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）6例，稳定型心绞痛2例。所有患者术前口服氯吡格雷和阿司匹林各300 mg，术后口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d（胃溃疡出血病史者只服用氯吡格雷）。

1.2 药物涂层球囊操作方法

（1）预扩张的一般原则使用传统或半顺应性球囊，球囊/血管直径比率为0.8～1.0，使用适中的压力（8～14 atm，1 atm=101.325 kpa），以避免夹层发生。如果扩张不充分，可以考虑选择非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张。（2）充分预扩张后，依据预扩张结果，判断是否适合进行DCB治疗。如果同时满足以下3种情况，可以使用药物球囊治疗：血管没有夹层，或者A、B型夹层；心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级；残余狭窄≤30%。如果充分预扩张后，以上3项任何一项不被满足，则采用其他介入治疗术式进行治疗（DES、裸金属支架、可降解支架）。（3）DCB治疗药物球囊的直径要与血管直径匹配（参考直径比率为0.8～1.0）；建议贴壁扩张持续30～60 s；扩张药物球囊时使用适中压力（7～8 atm），以避免夹层发生。值得注意的是，DCB是输送药物的工具，不能试图用其解除病变部位狭窄，在使用DCB时，为避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”，要确保DCB覆盖预处理部位长度并超出边缘各2～3 mm。另外，DCB进入人体后应于2 min内送达病变部位。（4）术后双联抗血小板治疗单纯使用药物球囊时，术后双联抗血小板治疗时间为1～3个月。如果联合支架治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗要求给予药物。

1.3 典型患者手术过程

DCB处理LAD近端的支架再狭窄合并LM/LCX病变的病例描述：患者男，56岁。PCI治疗后10年，间断胸痛10 d入院，无高血压或糖尿病病史。既往PCI治疗史：2006年LAD的6～7段、8段、9段分别为90%、90%、75%狭窄，植入4枚支架；LCX的13段为75%狭窄，植入1枚支架。右冠状动脉（RCA）近中段90%弥漫性病变植入3枚支架，均为DES支架；2014年造影结果示LM远端50%狭窄；LAD近端支架内60%狭窄，中段80%，远端50%狭窄；对角支（D1）90%狭窄，可见血管动脉瘤形成，支架内的增生（图1-ABC）；LCX近端60%狭窄，中段支架增生，远端100%闭塞；回旋支钝缘支（obtuse marginal，OM）40%狭窄（图1-AB）。右冠状动脉近端支架内50%狭窄，中段支架内50%狭窄，远端支架内100%狭窄，可见动脉瘤（图1-D）。尝试开通右冠状动脉慢性完全闭塞（RCA CTO）病变失败，遂药物保守治疗。今年患者胸痛症状发作再次入院，入院后查体：体征（-），实验室检查（-）。心电图：Ⅲ可见Q波，V4-6ST-T改变。超声心动图：射血分数61%，左心室下壁运动搏幅减低。入院后冠状动脉造影：LM远端70%狭窄；LAD近端90%狭窄；LCX近端70%狭窄，远端100%狭窄；OM70%狭窄（图1-EFG）。右冠状动脉近端支架内50%狭窄，中段支架内50%狭窄；中远段100%闭塞，可见动脉瘤（图1-H）。

图1 冠状动脉造影图像［A：LM远端50%狭窄（红色箭头），LAD近端支架内60%狭窄（黄色箭头），LCX近端40%狭窄；B：LCX中段70%弥漫性病变，远端100%狭窄，OM30%狭窄（白色箭头）；C：LAD近端支架内60%狭窄，可见动脉瘤（黄色箭头）。D：右冠状动脉血管明显扭曲，近端支架内50%狭窄，中段支架内50%狭窄；远端支架内100%狭窄。E：LM远端病变加重60%狭窄（红色箭头）；LCX近端加重为70%狭窄（白色箭头）；LAD根部60%狭窄；F：LAD近端ISR加重为90%；LCX-OM病变加重70%狭窄。G：头位显示LAD近端ISR加重为90%；H：右冠状动脉明显扭曲，近端支架内50%狭窄，中段50%狭窄；中远段100%狭窄］

对患者PCI治疗策略分析：（1）患者临床情况好，心功能正常；（2）血管病变情况复杂，既往于LAD近-中段行PCI治疗、对角支植入支架4枚，LCX植入支架1枚，右冠状动脉植入支架3枚，8年后复查发现支架均有不同程度的增生和动脉瘤形成，右冠状动脉远端支架内完全闭塞。尝试开通右冠状动脉慢性完全闭塞失败；（3）10年后患者症状再次发作，复查造影可见LM远端病变加重为60%～70%狭窄，LAD近端支架内90%狭窄，LCX近端70%狭窄，OM发出较高，近端70%狭窄。（4）考虑左冠状动脉病变较复杂，三分叉病变，患者对支架反应差，可见显著增生和血管瘤形成，行药物球囊治疗应为最佳选择。

LAD再狭窄病变处理中DCB应用：（1）选用6 FEBU 3.5（美国美敦力公司）指引导管。2.0 mm×15 mm顺应球囊16 atm扩张LAD病变，避免大压力造成血管夹层形成（图2-A）；（2）LAD的6～7段既往植入支架大小为3.0 mm×18 mm，所以选用直径略小为2.75 mm×10 mm切割球囊（美国波科公司）以8～10 atm纵向切割增生的纤维，不仅可以获得较大管腔直径，同时可以避免明显夹层形成（图2-B）。造影显示血管没有A、B型夹层；TIMI血流3级；残余狭窄≤30%，预扩张成功，可以使用药物球囊治疗（图2-C）；（3）在LAD根部用 2.75 mm×26 mm DCB 7 atm扩张，贴壁维持 30～60 s（图2-D）；最后不同体位显示LM末端血管未受影响，LCX-OM开口未受影响，LAD根部血管无夹层，TIMI血流3级，远端血管无栓塞，手术成功，患者无不适（图2-D）。随访半年患者无胸痛症状发生。

1.4 介入治疗成功的标准

所有手术均成功应用DCB处理。所有患者术毕冠状动脉造影靶血管TIMI血流3级，无明显夹层分离和急性血栓形成并发症；术后无心肌酶升高、急性心肌梗死、急性血栓事件发生等。

1.5 心血管事件观察及随访

所有患者均进行门诊或电话随访半年，观察主要心血管事件（包括心源性死亡、急性心肌梗死、再次血运重建）的发生。

2 结果

手术成功率：所有患者都成功应用DCB处理病变，成功率100%。最终影像显示靶血管TIMI血流均为3级。术中和术后并发症：所有患者术中及术后住院期间无死亡和急性心肌梗死发生，球囊预处理和DCB应用均未发生血管夹层或破裂，均无需支架植入，术后无急性支架血栓发生，无导丝致的穿孔和心包填塞等。均未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。随访情况：随访半年，所有患者无死亡，无心肌梗死，无再次血运重建情况发生。

图2 DCB处理LAD根部支架再狭窄病变造影图像（A：2.0 mm×15 mm顺应球囊扩张LAD病变；B：2.75 mm×10 mm切割球囊扩张再狭窄病变；C：造影显示无明显夹层形成；D：2.75 mm×26 mm药物球囊贴壁治疗；E：足位显示LM分叉病变血管未受影响；F：蜘蛛体位显示LM末端血管未受影响）

3 讨论

2014年欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）指南［4］更新，推荐 DCB治疗ISR，包括裸金属支架和DES内再狭窄，为Ⅰ类A级适应证。首个DCB于2014年在中国上市，PAPCAD China研究证实DCB治疗中国ISR人群临床有效性和安全性可靠［5］。PACCOCATH-ISRⅠ和Ⅱ研究证实，DCB治疗支架内狭窄，无论是裸金属支架还是DES内再狭窄，其效果均优于传统冠状动脉球囊扩张术（POBA），不劣于DES再次置入，更有利的是能避免再次置入支架，因此，DCB有望成为首选的介入治疗方式［6］。DCB较DES存在以下优势：（1）避免了2层甚至3层支架的重叠置入，减少对冠状动脉解剖的影响；（2）DCB能将药物均匀涂布于血管壁，可减少支架金属杆的不均匀分布而引起的内皮化延迟；（3）不需多聚合物，不会诱发晚期血栓形成；（4）有可能减少双联抗血小板治疗时间。因此，对于DES治疗困难，如小血管、解剖弯曲的血管、弥漫长病变、分叉病变、口部病变以及不能耐受或不适合长期口服双联抗血小板药物的患者，DCB是可选择的方法。

在本研究的8例LAD近端的ISR患者中，应用DCB不仅避免了再次支架植入，特别是既往植入较多支架、对支架反应差、增生明显的病变，是非常好的一个选择。DCB处理病变过程并不复杂，但需要注意几点：（1）手勿触摸药物球囊部位，勿以0.9%氯化钠溶液或其他液体浸泡，以免引起药物丢失；（2）在置入DEB时从体外到病变处要尽量迅速，避免或减少药物在到达病变前的损失；（3）球囊为一次性使用装置，不能重复使用，因为球囊扩张后药物几乎全部释放至病变部位，重复使用并不能达到输送药物的效果；（4）如果在DCB使用后出现严重夹层，需要补救性植入DES。在我们的患者中严格规范应用DCB，术中、术后均无并发症发生，半年内随访观察中均无不良事件发生，特别是无靶血管重建发生。尽管如此，DCB仍存在一些问题有待解决，如DCB相关研究样本量小，观察时间短，其证据强度还有待进一步加，DEB除了应用于目前的适应证外，还在很多病变中进行了相关的探索性研究。因此，目前DCB还不能完全取代DES，需积累更多的临床数据，尤其是中国人群中的研究证据，并在未来不断完善产品的设计。

综上所述，DCB的出现无疑是冠心病介入治疗发展进程中的有益尝试，随着广泛的临床应用，期待更多的临床试验结果来证实DCB用于新发病变的有效性和安全性。

［1］STONE G W，ELLIS S G，O′SHAUGHNESSY C D，et al.Paclitaxel-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stentrestenosis within bare-metalstents：the TAXUS V ISR randomized trial［J］.JAMA，2006，295（11）：1253-1263.

［2］AXEL D I，KUNERT W，GÖGGELMANN C，et al.Paclitaxel inhibits arterial smooth muscle cell proliferation and migration in vitro and in vivo using local drug delivery［J］.Circulation，1997，96（2）：636-645.

［3］陈韵岱，王建安，刘斌，等.药物涂层球囊临床应用中国专家共识［J］.中国介入心脏病学杂志，2016，24（2）：61-67.

［4］WINDECKER S，KOLH P，ALFONSO F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization：The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions（EAPCI）［J］.Eur Heart J，2014，35（37）：2541-2619.

［5］XU B，GAO R，WANG J，et al.A prospective，multicenter，randomized trial of paclitaxel-coated balloon versus paclitaxeleluting stent for the treatment of drug-eluting stent in-stent restenosis：results from the PEPCAD China ISR trial［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（2）：204-211.

［6］SCHELLER B，CLEVER Y P，KELSCH B，et al.Long-term follow-up after treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter［J］.JACC Cardiovasc Interv，2012，5（3）：323-330.

Clinical efficacy and safety of drug coated balloon for treating in-stent restenosis of left anterior descending complex artery lesion in coronary

GAO Hao-kao，WANG Qiong，LI Huan，LI Cheng-xiang，LUAN Rong-hua
（Department of Cardiology，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

ObjectivesTo evaluate clinical efficacy and safety of drug coated balloon（DCB）application in in-stent restenosis of left anterior descending complex artery lesion in coronary during percutaneous coronary intervention（PCI）procedure.MethodsThere were totally 8 patients with coronary heart diseases，including 7 cases of acute coronary syndrome（ACS）and 1 case of stable angina pectoris.All the patients had stents implanting histories in left anterior descending（coronary artery）（LAD）proximal segment.And now LAD stent occurred in-stent restenosis（＞70%）extending to distal segment of left main artery and proximal segment of left circumflex coronary（70%＞lesion stenosis percentage＞50%）.Vessel diameter was between 2.5 mm to 3.5 mm.Only LAD in-stent restenosis lesion was treated by DCB in all cases.PCI success rate，incidence of complication and six months follow-up result were observed.ResultsAll cases finally finished PCI process using DCB with success rate was 100%.The final imaging results indicated that thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）blood flow was grade 3 in target vessel.No visible dissection was recorded and no patients needed revascularization，and no acute myocardial infarction and death occurred.During 6 months follow-up，there was no major adverse cardiac event（MACE）occurred.ConclusionsApplication of DCB for in-stent restenosis lesion in LAD proximal segment with left main artery or left circumflex coronary stenosis complex lesion can shorten the procedural duration and ensure overall procedural success without complication occurred.

coronary heart disease；percutaneous coronary intervention；drug coated balloon；in-stent restenosis

R541.4

A

1007-9688（2017）06-0649-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.01

高好考（1974），女，主治医师，研究方向为冠脉介入治疗及重症治疗。

2016-09-20）