陕西省某公立医院跨省托管后绩效评价分析*

杨 哲，张士华，任晓燕，涂 斌，何志军，何春荣，李林贵△

(1.宁夏医科大学公共管理研究中心，银川 750004；2.白河县卫生和计划生育委员会，陕西安康 725800；3.湖北省十堰市人民医院肝胆胰腺外科 442000；4.白河县中医院医务科，陕西安康 725800)

·卫生管理·

陕西省某公立医院跨省托管后绩效评价分析*

杨 哲1，张士华1，任晓燕1，涂 斌2，何志军3，何春荣4，李林贵1△

(1.宁夏医科大学公共管理研究中心，银川 750004；2.白河县卫生和计划生育委员会，陕西安康 725800；3.湖北省十堰市人民医院肝胆胰腺外科 442000；4.白河县中医院医务科，陕西安康 725800)

公立医院是提供医疗服务的主体力量，是体现公益性，解决基本医疗，缓解人民群众看病贵、看病难的主要机构[1]。2009年，新医改方案明确提出“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一[2]，并指出“鼓励城市三级医院与县级医院采取合作、托管、组建医联体等多种方式，建立长期稳定的分工协作关系，提高县级医院的管理和服务水平[3]”。白河县地处陕西省东南部，距离西安市约350公里，横跨秦岭；南与湖北十堰市距离约100公里，当地居民看病主要是去十堰市各医疗机构。为了探索公立医院改革新的管理体制和运行机制，实现分级诊疗和医疗资源的合理优化分配，白河县政府与十堰市人民医院于2013年10月合作成立了“秦楚医疗联合体”，由十堰市人民医院托管白河县中医院，实现跨省之间医疗机构合作。

1 资料与方法

1.1一般资料 经当地卫生和计划生育委员会及医院管理者同意，获取白河县中医院2010-2015年的业务量数据、收支数据、医保信息、疾病谱及费用信息进行前后对比。

1.2方法 通过对白河县中医医院托管前后业务量、收入支出、疾病费用、疾病谱等方面进行综合描述的基础上，采取回顾性调查的方法，综合评价跨省之间特殊合作方式公立医院改革的绩效，为公立医院改革提供更加科学合理的管理和运行机制。

1.3统计学处理 为了综合观察托管前后的变化，本文选取了部分代表性指标，采用密切值法[4]进行分析。先将评价指标标准化，其中逆向指标同向化处理，绝对数指标则采用倒数法，相对数采用差值法。然后根据公式确定评价指标的“最优点”和“最劣点”。最后计算出各评价对象与最优点距离和最劣点距离，计算出各个评价对象的密切值。

2 结 果

2.1托管前后绩效分析

2.1.1托管前后业务量变化 由表1可知，门急诊人次数和出院人数总体呈上升的趋势，其中2012年增长最快，门急诊人次数与2011年相比环比增长率为2 079.62%；出院人数与2011年相比环比增长率为2 034.21%。分析原因：白河县中医院在2012年搬入新的院区，并成为湖北省十堰市人民医院的帮扶对象，新的设备及人员技术的大量投入使医院的门急诊人次数和出院人数大幅度增加。

2.1.2托管前、后收入支出变化 由表2可知，医院的总收入、总支出呈现逐年上升趋势，2012年以前医院的收支基本平衡，并且稍有结余，2012年以后收支结余出现负值，其中2013年透支354.30万元，随后收支结余逐渐提高，至2015年回归平衡，净收益达到了123.10万元。2012年医院的总收入和总支出增加非常明显，与2011年相比，环比增长率分别为384.35%和436.81%。分析原因：白河县中医院在2012年搬入新的院区，需要采购大量的仪器设备，导致收不抵支，直至2015年恢复平衡，结余为正。

表1 陕西省白河县中医院2010-2015 年业务量变化情况

2.1.3托管前、后疾病费用变化 从表3可以看出，职工基本医疗保险从2010年的752.91元上升到2015年的4 799.61元。以2013年为界，由于托管后新的医疗资源的介入和业务量的扩大，2014年次均费用达4 956.97元，2015年走向平稳并稍有下降。其他城镇居民基本医疗保险和合作医疗患者次均费用也表现为同样变化趋势。这说明医院在建立医联体后,三大基本医疗保险的次均费用均大幅度提高。 当然，这种变化并不绝对意味着由于托管的实施导致医疗费用的上涨，这必须结合托管前、后到十堰市人民医院就医的业务量、疾病谱和医疗费用来分析。由于托管的实施，可能会把大批的患者截留至县内就诊。

托管前，白河县居民到十堰市人民医院和十堰市其他医院平均每年就诊人次为20 000人次，住院人数为2 100人次，平均80.00%的病源流向了十堰市各医疗机构，平均住院次均费用为3 400元，既增加了患者的直接医疗成本，也增加了患者的交通、陪护等间接医疗费用。托管后，80.00%的患者留在县内看病，只有少部分重症患者和疑难杂症患者通过“绿色通道”转往十堰市，而平均住院次均费用2015年仅为2 473.49元，平均节约医疗费用1 000元，在降低患者负担的同时，也大大降低了由于县外就诊给医疗保险基金带来的风险。说明由于托管，使大量去十堰市就诊的患者截留到了县内，有效地实现了双向转诊和分级诊疗。

2.1.4托管前后疾病谱变化 2013-2015年医院排名前10位的疾病大致相同，主要集中在儿科及康复科。2013年白河县中医院病例数有3 181例，喘息性支气管肺炎356例，占总数的11.19%，腰椎间盘疾患340例，占总数的10.69%，见表4。与2012年相比，2013年白河中医院由于托管疾病例数增长迅速，并且疾病种类增多。

2.1.5托管前后职工绩效工资变化 由表5可知，医院的年人均绩效和月人均绩效均呈不断上升趋势。2012年及以前医院的年人均绩效和月人均绩效水平较低，2013年绩效水平提高显著，与2012年相比环比增长率分别为54.52%和55.38%。2014年较2013年人均绩效及月人均绩效水平环比增长率分别为63.4%和63.37%，月绩效额增长了600多元。

2.2托管前后密切值分析

2.2.1中医院绩效指标基本情况 由表6可知，2010年和2011年的各项指标波动不大，但2012年中医院的在岗职工数、总费用支出、医疗业务成本、人员经费、住院人次、住院收入等指标明显上升，而在2013年10月该中医院被托管之后，各项指标均持续上升，特别是人员经费、门诊人次、住院人次、门诊收入、住院收入有较大提升，但是财政补助在2013-2014年呈现下降趋势。

Bj={0.602 9,0.572 4,0.581 8,0.690 7,0.652 2,0.645 5,0.695 8,0.745 0,0.614 1,0.625 3，0.714 0,0.859 8}

Wj={0.086 8,0.154 7,0.047 5,0.202 7,0.061 3,0.013 5,0.062 8,0.033 6,0.016 9,0.042 1,0.009 8,0.018 6}

表2 陕西省白河县中医院2010-2015年收入支出变化情况

-:无数据

表3 2010-2015年白河县中医医院不同支付类型患者次均费用(元)

表4 陕西省白河县中医院2013-2015年排名前10位疾病谱和例数分析

表5 2010-2015白河县中医医院职工绩效对比表

-:无数据

表6 2010-2015年陕西省白河县中医院绩效指标基本情况表

表7 2010-2015年陕西省白河县中医院医院绩效评价指标标准化结果

表8 2010-2015年陕西省白河县中医院绩效综合评价密切值及排序

3 讨 论

3.1结合国家政策的改革方式 新医改方案明确提出“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，并指出“鼓励城市三级医院与县级医院采取合作、托管、组建医联体等多种方式，建立长期稳定的分工协作关系，提高县级医院的管理和服务水平”。本文中陕西省白河县政府与十堰市人民医院合作成立的“秦楚医疗联合体”，不仅探索了公立医院改革新的管理体制和运行机制，还探索了分级诊疗和医疗资源的优化整合，由此可见，跨省之间公立医院托管是公立医院管理体制改革的一种特殊形式[5]。

3.2托管后的绩效变化 本文从托管前、后业务量、收入支出、疾病费用、疾病谱和职工绩效工资等方面进行综合分析医院绩效情况，并采取密切值法对部分代表性绩效指标进行综合评价和年度排名。总体来看，医院综合实力都在逐年增长，对当地居民、托管与被托管方、政府和卫生行政部门都是多赢的局面。但是，结合医院的经营特色，发现疾病谱仍然比较单一，体现技术含量和学科特色的治疗项目尚未形成[6]。

3.3对托管绩效的认识 本文未对管理体制和文化绩效做出分析。结合职工绩效和满意度，调研发现，托管后的文化绩效和文化融合仍然是个问题。原白河中医院在编职工、原聘任职工、十堰市人民医院职工(固定和流动)、新聘任职工在这种体制下都有一个很长时间的文化冲突和文化磨合[7]，这也是几乎所有当前托管医院存在的文化融合问题[8]。这需要托管方正视和尊重被托管医院在历史发展过程中形成的技术底蕴、文化传统，将文化融合的托管措施与院情有机结合，因地制宜、循序渐进地稳妥推进[9]。

3.4建议

3.4.1加强医院核心竞争力诊断，打造托管品牌 要结合十堰市人民医院综合资源优势和白河地方居民的医疗服务需求，明确中医院功能定位和长远发展目标，稳定职工队伍，形成比较可靠稳定的学科优势。

3.4.2建立体现托管特色的以公益性为核心的绩效考核体系 在当前托管的过程中，出现了借托管名义扩地盘占市场，提高医疗服务收费标准，打造松散型医疗集团等现象，影响了当地区域卫生规划，增加了患者医疗负担，这不是托管的真正目的所在[10]。托管的重要目的是被托管方利用托管方的医疗资源和管理优势，进一步提高管理效率，激活运行机制，使居民享受更好的医疗服务。这在考核体系中，就要着重体现托管与非托管医院的差别，明确是否体现了公立医院改革的目标[11]。

3.4.3 进行全成本测算，进一步深度评价托管绩效 医院托管后，进行绩效指标评价的基础上，还可以进行医院全成本测算，分析医院在托管前后的规模效益变动情况，以及托管与被托管医院之间的利益分配情况，科室绩效分配情况，提高职工工作积极性和医院经济管理水平[12]。

[1]朱嘉龙，胡弘，杜巍巍．医院托管“汉川模式”的实践与思考[J]．中华医院管理杂志，2015，31(4)：246-249．

[2]萨础日娜，李蔓婷，朱思慧．公立医院改革背景下三地医院托管实践之比较分析[J]．前沿，2016,38(5)：71-77．

[3]王华明．医改背景下托管医院管理模式研究[D]．广州：南方医科大学，2012．

[4]黄芳，刘金明，谭雪玲，等．应用密切值法对护理质量管理的综合评价分析[J]．中国实用护理杂志，2015，31(25)：1941-1944．

[5]马晓静，王小万，左延莉，等．公立医院托管模式研究[J]．中国医院管理，2009，29(10)：9-11．

[6]雷海潮，王爱国，钟东波，等．公立医院托管改革的实践与启示[J]．中华医院管理杂志，2003，19(8)：15-18．

[7]林加兴．大型公立医院对中小型医院帮带的路径选择-托管模式下医院文化融合的探索与实践[J]．现代医院管理，2013，11(2)：13-15．

[8]魏万宏．跨文化医院的文化融合机制[J]．现代医院管理，2009，4(18)：69-72．

[9]梁锦军，朱嘉龙，熊勇，等．文化融合在医院托管工作中的作用分析[J]．中华医院管理杂志，2016，32(2)：155-157．

[10]景素芬．二级医院被三级医院托管后的变化和发展分析[J]．中国医药指南，2009，5(7)：41-43．

[11]涂建锋，张雅萍，胡智明，等．大型公立医院托管县级医院的实践与思考[J]．中国医院管理，2016，36(2)：35-37．

[12]任晓燕，孙玉凤，刘鸿宇，等．公立医院托管改革后医疗服务经济学评价分析[J]．中国卫生经济，2015，34(12)：46-48．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.044

国家自然科学基金资助项目(71463045)。

杨哲(1993-)，在读硕士，主要从事社会医学与卫生管理研究。△

，E-mail:lilingui2533@126.com。

R197

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1671-8348(2017)35-5031-03

2017-05-18

2017-08-16)