右美托咪定与高热卡营养对改善成人破伤风预后的价值

孙晨靓 陆洋 王林华 沈浩亮 许惠芬 赵宏胜

右美托咪定与高热卡营养对改善成人破伤风预后的价值

孙晨靓 陆洋 王林华 沈浩亮 许惠芬 赵宏胜

目的探究破伤风的影响因素及右美托咪定和高热卡营养对成人破伤风的预后改善情况。方法回顾性分析75例中重度全身性破伤风的成人患者(年龄≥18岁)的临床资料, 根据患者出院时的临床结局分为存活组(56例)和死亡组(19例)。从人口统计学、临床特征及治疗参数的角度评估与破伤风死亡相关的潜在风险因素。结果75例患者平均年龄(57.9±18.4)岁, 其中男43例(57.3%), 中度患者38例, 重度患者37例。两组患者病情严重程度、入院前是否接受伤口清洗、急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及住院时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者年龄、性别、潜伏期及发病时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 在营养热卡方面, 49.3%的患者接受更积极的热卡供给(30～35 kcal/d), 存活组显著高于死亡组(P＜0.05)。在镇静剂的使用上, 61.3%的患者联用丙泊酚,38.7%的患者联用右美托咪定, 其中右美托咪定在存活组的使用率(46.4%)高于死亡组(15.8%)(P＜0.05)。存活组入院后清创率(71.4%)高于死亡组(36.8%)(P＜0.05)。其中入院前伤口清洗、入院后伤口清创、高热卡营养及α2肾上腺素能受体激动剂(右美托咪定)应用4个因素在单变量分析中显示与预后相关。对潜在的死亡风险因素的单变量分析显示：有7个变量显著与死亡风险有关。进一步多因素Logistic回归分析中, 重型破伤风、入院时更高的APACHEⅡ评分与高死亡风险显著相关(OR＞1), 而镇静剂联用右美托咪定、高热量营养、更长住院时间与降低死亡风险相关(OR＜1)。在单因素分析中提示可降低死亡风险的受伤后接受伤口清洗、入院后接受再清创2个变量在多变量回归模型中并未发现(P＞0.05)。结论破伤风的死亡率主要受病情严重程度影响, 而高热量营养和右美托咪定使用对改善成人破伤风预后具有良好的治疗价值。

成人破伤风；右美托咪定；预后；高热卡营养

破伤风是由破伤风杆菌引起的具有潜在致死性的感染性疾病, 仍是世界上一种威胁生命的疾病, 病死率高, 研究与其预后相关的预测因素有着重要意义。当今在非洲等一些发展中国家或大规模自然灾害后地区经常出现, 破伤风仍然是一种重要的健康威胁［1-3］。而目前在工业化国家或较发达地区, 由于有效免疫程序的普及, 破伤风已变得相对罕见, 有些临床医生当遇到此病时常不能在早期识别并作出诊断, 甚至出现诊治延误［4］。本研究通过回顾性分析75例2005年1月～2017年1月入住南通大学附属医院的中重度成人破伤风病例资料, 分析预后的影响因素, 旨在为优化破伤风的临床管理及治疗经验的进步提供新的证据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2005年1月～2017年1月入住本院的所有成人破伤风患者的临床资料, 患者均符合破伤风诊断标准［5］。为确保研究病例的代表性, 选取最典型的中重度全身性破伤风病例, 排除轻型、局部型以及存在严重合并症或基础病的病例, 以最大程度减少混杂因素, 最终75例患者纳入研究。研究方案征得了医院研究伦理协会的批准。

1. 2方法根据目前被广泛认可的破伤风治疗原则：降低肌痉挛, 肌紧张和自主神经紊乱；必要时给予通气支持；中和破伤风毒素；伤口清创；抗生素使用［4］。本研究纳入分析的基线数据包括年龄、性别、严重程度、早期清创情况、潜伏期、发作期、APACHEⅡ评分和住院时间。所有患者均接受正规的破伤风治疗, 对不同患者间存在差异的治疗因素：伤口再处理情况、抗生素种类、营养热卡量、血流动力学监测、镇静剂类型、肌松剂使用情况也纳入分析。根据患者出院时的临床结局分为存活组(56例)和死亡组(19例)。存活组为在本院治愈出院或破伤风症状明显改善, 患者继续到当地医疗机构康复治疗者；死亡组为经治疗后患者在医院内死亡或患者病情恶化, 出现难以逆转的器官衰竭, 患者自动出院并在出院后24 h内死亡者。

1. 3 统计学方法采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；多因素采用Logistic回归分析, 计算OR、显著性及95%CI。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 人口统计和病情特征 75例患者平均年龄(57.9±18.4)岁, 其中男43例(57.3%), 中度患者38例, 重度患者37例。两组患者病情严重程度、入院前是否接受伤口清洗、A P A C H EⅡ评分及住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、潜伏期及发病时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2. 2 治疗学参数 治疗后, 在营养热卡方面, 49.3%的患者接受更积极的热卡供给(30～35 k c a l/d),存活组显著高于死亡组(P＜0.05)。在镇静剂的使用上, 61.3%的患者联用丙泊酚,38.7%的患者联用右美托咪定, 其中右美托咪定在存活组的使用率(46.4%)高于死亡组(15.8%)(P＜0.05)。存活组入院后清创率(71.4%)高于死亡组(36.8%)(P＜0.05)。见表2。

表1 75例患者人口统计和病情特征比

表1 75例患者人口统计和病情特征比

注：与死亡组比较, aP＜0.05

影响因素 全部患者(n=75) 死亡组(n=19) 存活(n=56) P年龄(岁) 57.9±18.4 64.9±17.6 55.5±18.2 0.059＜40 14(18.7) 2(10.5) 12(21.4) 0.245≥40 61(81.3) 17(89.5) 44(78.6)性别男43(57.3) 10(52.6) 33 (58.9) 0.414女32(42.7) 9(47.4) 23(41.1)严重程度中度 38(50.7) 4(21.1) 34(60.7) 0.018重度 37(49.3) 15(78.9) 22(39.3)a入院前清洗伤口无40(53.3) 15(78.9) 25(44.6) 0.009有35(46.7) 4(21.1) 31(55.4)a潜伏期(d) 10.0±7.5 9.8±5.7 10.1±8.1 0.864＜7 35(46.7) 9(47.4) 26(46.4) 0.943≥7 40(53.3) 10(52.6) 30(53.6)发病时间(d) 2.9±2.6 3.2±3.7 2.8±2.2 0.544＜3 39(52.0) 11(57.9) 28(50.0) 0.552≥3 36(48.0) 8(42.1) 28(50.0)A P A C H EⅡ评分(分) 10.6±3.4 12.8±4.6 9.9±2.6a 0.006住院时间(d) 14.6±11.9 9.0±2.9 16.5±13.1a 0.019

表2 75例患者常见治疗学参数比较［n(%)］

2. 3 多因素分析 对潜在的死亡风险因素的单变量分析显示：有7个变量显著与死亡风险有关。进一步多因素L o g i s t i c回归分析中, 重型破伤风、入院时更高的A P A C H EⅡ评分与高死亡风险显著相关(OR>1), 而镇静剂联用右美托咪定、高热量营养、更长住院时间与降低死亡风险相关(OR<1)。在单因素分析中提示可降低死亡风险的受伤后接受伤口清洗、入院后接受再清创2个变量在多变量回归模型中并未发现(P>0.05)。见表 3,图 1。

表3 与死亡相关的单因素L o g i s t i c回归分析

图1 与死亡相关的风险因素：多元l o g i s t i c回归 aP<0.05, bP<0.01,

3 讨论

破伤风是一种有着高致死风险的特异性感染。控制抽搐和自主神经功能障碍是破伤风的重要治疗。目前最常用于控制破伤风抽搐的药物是苯二氮 类, 因其有良好的镇静、抗惊厥和肌松特性, 现专家共识一般将其作为控制破伤风抽搐的一线治疗药物［4］。而事实上破伤风患者的主要死因很多时候是由于自主神经紊乱引发的心脏骤停或循环衰竭［6］。右美托咪定是近年在重症监护室(ICU)中被逐渐广泛使用的镇静剂, 目前也被IPAD指南推荐为优先使用的镇静剂［7］。作为一种α2肾上腺素能受体激动剂, 右美托咪定除具有镇静作用外, 还具有镇痛、抗交感神经等多种效应［8］。近年也逐渐将右美托咪定用于破伤风的联合镇静, 分析结果显示, 使用右美托咪定的患者预后存在明显优势, 推测其原因可能正是和其良好的镇静、抗交感效应及对循环功能的稳定效应有关。

关于营养治疗, 破伤风患者由于张口受限, 吞咽困难, 存在着进食不足。同时因抽搐和交感兴奋, 其代谢速度也明显高于常人, 因此营养也是破伤风患者的一项重要治疗。当前关于危重患者的最佳热卡摄入量, 仍然存在着争议和不确定性［9］。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南根据不同疾病推荐范围为 20～35 kcal/(kg·d), 一般在 25～30 kcal/(kg·d)［10,11］。临床在破伤风的诊治中, 也逐渐意识到了破伤风患者伴有着严重的能量消耗, 因此在近年收治的患者中, 每日热卡量倾向于采用更积极的剂量, 一般维持在30～35 kcal/(kg·d)。本文分析结果表明, 高营养确实是破伤风病死率改善的预后因素, 这也和其他危重患者营养的研究结果一致, 即更充足的营养与降低病死率相关［12］。

对于破伤风其他治疗, 未发现使用青霉素或甲硝唑对改善预后的优劣, 这也与先前一些报道一致［4,13］。关于肌松剂本文观点是在充分镇静的情况下仍有难以控制的抽搐可考虑使用, 不应作为常规使用, 因为持续肌松剂使用是增加患者病死率的独立风险因素［14］。关于伤口处理, 充分彻底的清创是必要的, 对伤口的处理失当有时会加速患者死亡［15］。临床医师对破伤风伤口的处理应持积极态度, 但也需权衡清创本身的疼痛对诱发破伤风症状的影响。本研究中, 虽然存活组接受过伤口清洗和清创的比例更高, 但是对预测病死率其显著性并不明显, 可能正是和清创本身的刺激与诱发破伤风症状有关。

本研究也存在一定局限性, 一方面为一项回顾性研究,另一方面就是相对较小的样本量。因逻辑和伦理原因, 虽然破伤风实施大型随机对照试验(RCT)研究存在较大阻碍［4］,但后续仍值得更深入的研究通过更大的样本去发现更多的预后因素。

综上所述, 破伤风的预后主要取决于病情严重程度, 但在遵循破伤风传统治疗原则基础上通过优化治疗, 如α2受体激动剂的使用, 更积极的营养补充, 对改善中重度破伤风的预后具有良好的价值。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.039

226001 南通大学附属医院重症医学科

赵宏胜

2017-10-30］