PDCA循环法在降低中心静脉导管行胸腔闭式引流导管固定不规范率中的应用

蓝三琴 许怡芳 陈玉珠

PDCA循环法在降低中心静脉导管行胸腔闭式引流导管固定不规范率中的应用

蓝三琴 许怡芳 陈玉珠

目的探讨PDCA循环法在降低中心静脉导管行胸腔闭式引流固定不规范率的效果。方法选取2015年4月—2016年4月我科用中心静脉导管行胸腔闭式引流的患者为对照组，用传统的固定方法；2016年4月—2017年4月用中心静脉导管行胸腔闭式引流的患者为实验组，用改进的固定方法，比较两组患者的不规范率。结果实验组的固定的不规范率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论运用PDCA有效降低中心静脉导管行胸腔闭式引流导管固定的不规范率，提升了护理质量，提高了患者的满意度，减轻患者的痛苦及经济负担。

PDCA；中心静脉导管；胸腔闭式引流；固定；不规范率

管理循环（PDCA循环）在20世纪50年代由美国著名的质量管理专家戴明博士首先提出的，所以又称“戴明环”或“戴明循环”[1]。PDCA循环是一种程序化、标准化、科学的基本管理方式、即通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段实施管理，使工作质量在不断循环中得到提高[2]。PDCA循环提示了人们作中的规律，始符合实践情况的，也是有序的、规范的，无论怎样的循环，都包含了PDCA循环的原则[3]。管道滑脱是最常见的不良事件。杨莘等报道，护理不良事件的前三位分别是管道滑脱、压疮、跌倒[4]，在肺科管道极其常见。

目前，中心静脉导管在临床上已广泛用于胸腔闭式引流，由于创伤小，易被患者接受，但存在导管较细与引流袋（瓶）连接管及引流管较粗的矛盾。导管的常规固定是置管处采用3M透明敷贴，侧翼用布胶或医用胶布固定，引流袋或瓶挂于床沿。但在临床实际应用中患者经常会感觉活动不方便，或者由于患者出汗多、摩擦大、重力牵拉等使导管固定不牢固，甚至导致引流管脱出，或由于局部刺激出现局部红肿、瘙痒，使住院日延长，脱管容易引起患者胸闷、气促、呼吸困难等，给患者带来经济上的损失和身体上的痛苦，而且也增加了医务人员的工作量。导管固定的原则既要考虑其安全性和功能性，又要考虑其舒适性和经济性，所以选择合适的固定方法显得尤其重要。根据以上导管固定的几项原则，为了解决上述由于导管固定不够规范所带来的问题，我院根据临床经验自行设计了对引流管的固定方法，取得很好的固定效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2015年4月—2016年4月在我科所有用中心静脉导管行胸腔闭式的患者377例为对照组，其中男290例，女87例，年龄18～86岁，其中恶性肿瘤104例，结核性胸腔积液103例，气胸170例，置管时间5～30天，平均（11.0±3.5）天。选择2016年4月—2017年4月在我科所有用中心静脉导管行胸腔闭式的患者，共338例为实验组，其中男271例，女67例，年龄18～87岁，其中恶性肿瘤94例，结核性胸腔积液83例，气胸161例，置管时间5～25天，平均（10.0±4.3）天。两组患者在病情、年龄、置管时间上对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组用常规的固定方法及护理及管理，置管处采用3M透明敷贴，侧翼用布胶或医用胶布固定，引流袋或瓶挂于床沿。

实验组在置管处采用3M1685加强型敷料，侧翼用弹力胶布的固定，引流袋或瓶用S型挂钩，并在原有管理的基础上把PDCA循环法用到临床护理质量控制中。PDCA循环包括4个阶段、8个步骤。第一阶段为计划阶段（P）、第二阶段为实施阶段（D）、第三阶段为检查阶段（C）、第四阶段为处理阶段（A）。科室成立胸腔闭式引流固定的持续质量改进小组，共9名，由护士长领导，笔者当组长，小组成员均为主管护师以上职称，本科学历。

1.2.1 计划阶段（P） 透明敷贴的换药周期为5～7天，以5天为期限，利用查检表，绘制柏拉图，找出固定不规范的原因，并用鱼骨图进行原因分析，组员投票，最终确定导管固定不规范的主要原因。根据查检表数据及80/20原则，确定本次活动的改善重点，并制定相应的措施。

1.2.2 实施阶段 （1）员工培训：制定导管固定相关培训内容，定期组织相关知识培训，采用讲课、床边带教示范粘贴固定方法、微信群及早会提问的形式，安排高年资护士对低年资护士及轮转护士进行导管固定相关知识培训，并进行考核。（2）规范操作流程：制定操作规范，完善操作流程，将职责明确到个人。（3）加强质控：每天检查引流管的情况，及时纠正。（4）积极向耗材部门反映问题，并与医生沟通，选用临床效果较好的耗材。（5）正确评估患者的神志、活动情况，每班做好床边交接班，尽可能减轻患者的不舒适感。（6）提高护士的沟通技巧，加强与患者及家属的沟通，使其理解导管的重要性，积极配合。（7）在留置导管患者的床尾挂上醒目的提示牌。

1.2.3 检查阶段（C） 由护士长检查上诉各项措施的落实情况，护士长外出时由当班的小组成员来完成，对护士导管固定的掌握情况、固定的效果、患者对疾病及管路重要性的认识程度等进行对比。

1.2.4 处理阶段（A） 根据上述过程中取得的经验，及时修订和完善操作规程和相关制度，制定标准作业书，并严格按照标准执行。

1.3 观察项目

透明敷料的观察时间是5～7天，以5天为期限，导管固定的原则为标准，观察两组的固定效果，包括引流管有无折叠、弯曲、脱出、胶布有无卷边、松动、皮肤过敏及非计划拔管率等，两组患者的舒适度进行比较，包括患者局部皮肤有无瘙痒、红肿，变换体位时有无不便，下床活动有无不便。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 18.0处理数据，计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验，两组患者的引流管固定效果及患者的舒适度为计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

实验组导管松脱、敷贴卷边潮湿及未考虑患者的正常活动等均低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

胸腔积液是呼吸内科常见的疾病，为明确胸腔积液的性质及缓解胸腔积液引发的症状，我科常采用中心静脉导管置入胸腔进行闭式引流。胸腔闭式引流指将特殊的硅胶管外科胸腔引流管插入胸腔，将胸腔内的气体、脓液或血液持续排出，达到促进肺膨胀重建胸腔负压的目的，从而治疗气胸、脓胸或血胸，是临床上快速排出胸腔积液的有效手段[5]。

采用中心静脉导管行胸腔闭式引流，常因导管较细、未缝合皮肤，固定不牢固，导致引流管脱出。传统的方法在穿刺处用3M通明敷料固定，侧翼处用布胶布或纸胶布加以固定，将引流袋（瓶挂于床沿。由于布胶布或纸胶布不透气，容易使患者局部出汗，造成布胶布或纸胶布松动，影响中心静脉导管的固定，易造成脱落。由于布胶布或纸胶布不透气，局部红肿、瘙痒及皮疹，增加患者的痛苦，同时3M透明敷料（10 cm×12 cm）,由于透气性较差，患者一出汗容易松动、卷边，患者皮肤容易出现红肿、瘙痒及皮疹。3M1685加强行敷料透气性、延展性好，低致敏性，对皮肤刺激性小，而且因其全面粘性，能较好的黏贴导管，使露出于皮肤外的导管部分能良好的获得固定，不易脱出，固定效果好[6]。侧翼处用弹力胶布固定，可以避免局部皮肤出汗导致皮肤红肿、瘙痒及皮疹。减轻了患者压力，改善了患者的舒适度。一定程度地对抗引流袋（瓶）的重力，同时最大限度减轻牵拉力，避免因引流袋（瓶）的重力及外界的牵拉而导致引流管脱出及松动[7]。引流袋或瓶用挂钩，患者携带方便，上洗手间或外出时可以挂在裤腰带或裤子的口袋上。本研究结果显示，实验组导管松脱、敷贴卷边潮湿及未考虑患者的正常活动等均低于对照组（P＜0.05）。表明单腔中心静脉导管穿刺处及侧翼处用3M1685加强型敷料及用弹力胶布的固定效果优于用3M透明敷料（10 cm×12 cm）及用布胶布或纸胶布加以固定。

表1 比较两组患者的引流管固定效果（%）

我科运用PDCA循环对中心静脉导管行胸腔闭式引流导管固定持续改进后，通过制定有效的方法、计划、落实各项实施对策，并不断进行检查和改进，有效降低中心静脉导管行胸腔闭式引流导管固定的不规范率，达到了制定的目标，并将持续落实标准化的制度、流程、以中心静脉导管行胸腔闭式引流导管固定效果，增进了护患之间的感情与信任，减轻患者的痛苦及经济负担，提高了患者的生活质量。同时PDCA循环管理重视的护理制度的落实和技术操作的规范，提升了科室护理质量，激发了护士的工作积极性，每一个护士都是检查者，同时又是被检查者，在检查与被检查的过程中，促进护士自我完善、自我提高，同时也促进了制度的完善[8]。

[1]候淑肖. 护理实践中的管理学理论[J]. 护士进修杂志，2007，22（13）：1155-1156.

[2]潘绍山，孙方敏，黄始振. 现代护理管理学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：212-215.

[3]袁秀玲. 护理质量管理面临的挑战与思考[J]. 上海护理，2006，6（2）：1-2.

[4]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：1130-132.

[5]赵敏，董清. 持续胸腔闭式引流脱管的原因分析及对策[J]. 临床肺科杂志，2010，15（12）：1786-1787.

[6]黄茶英，姚林. 中心静脉导管置管行胸腔闭式引流的2种固定方法的比较[J]. 实用临床医学，2012，13（3）：103-104.

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[8]邓凤玲. PDCA程序循环进行护理质量管理的体会[J]. 广西中医学院学报，2003，6（1）：93-94.

The Application of PDCA Cycle Method in Reducing the Nonstandard Rate of Closed Thoracic Drainage Catheter Fixation by Central Venous Catheter

LAN Sanqin XU Yifang CHEN Yuzhu Lung Department, Xinglin Branch Hospital, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361022, China

ObjectiveTo investigate the effect of PDCA cycle method in reducing the nonstandard rate of closed thoracic drainage with central venous catheter.MethodsFrom April 2015 to April 2016,the patients with closed thoracic drainage of the central venous catheter were used as the control group and the traditional method of fixation was used. From April 2016 to April 2017, the patients with closed thoracic drainage of the central venous catheter were used as the experimental group, with an improved method of fi xation. The nonstandard rate of the two groups was compared.ResultsThe fixed non standard rate of the experimental group was lower than that of the control group, and the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05).ConclusionThe use of PDCA can effectively reduce the irregular rate of central venous catheter closed thoracic drainage catheter, improve the quality of care, improve patient satisfaction, reduce the pain and economic burden of patients.

PDCA; central venous catheter; closed thoracic drainage;fi xation; nonstandard rate

R473

A

1674-9308（2017）30-0138-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.079

厦门大学附属第一医院杏林分院肺科，福建 厦门 361022