试析工伤保险基金先行支付制度

一、对《社会保险法》的补充与完善

（一）相关概念的厘定

《暂行办法》中明确规定了社会保险基金先行支付分为基本医疗保险基金和工伤保险基金先行支付两种，并进一步阐述了在两种制度下不同的适用主体及条件；其次，《社会保险法》第四十一条仅规定“用人单位不支付的，从工伤保险基金中行支付”但并未规定具体的“用人单位不支付”的相关情形，而《暂行办法》第六条明确规定了四种用人单位不支付的情形，使相关责任的认定更为准确，为先行支付制度的实行奠定了基础。

（二）确定相关时限

《暂行办法》第七条规定“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。”该项规定对“审核”提出了明确的时间限制，利于提高社会保险经办机构的工作效率，从而保障劳动者的权益，充分体现了对劳动者的倾斜保护。

（三）明确救济途径

《暂行办法》第十五条、第十七条规定了职工、用人单位可依法申请仲裁、起诉、申请行政复议或提起行政诉讼。多元化的权利救济渠道为相关主体提供了全面的权利保障。对《社会保险法》的相关补充和完善，从价值理念到制度保障，无不体现了“以劳动者为本”的思想。

二、《暂行办法》面临的考验

（一）基金安全面临挑战

我国工伤保险基金先行支付资金主要来源是工伤保险基金，保险基金的主要来源是用人单位缴纳的工伤保险费。秉持着“未参保劳动者也应该享有与参保劳动者同等的工伤保险待遇。”的思想，依据《支付暂行办法》，工伤保险基金除了支付正常的工伤医疗费用和待遇外，还需承担没有缴纳工伤保险费的用人单位职工的工伤医疗费和相关待遇。基金支付范围的扩大虽然在一定程度上成就了未参保人的相关利益诉求，但同时又考验着工伤保险基金的风险承担能力。鉴于此，是否考虑在每年财政预算中为工伤保险基金先行支付提供部分资金支持，以财政措施保障工伤保险基金的充裕性不失为有力的辅助手段。

（二）基本医疗保险基金先行支付介入不足

基本医疗保险基金先行支付引入工伤保险基金先行支付的重要意义在于，凸显社会保险基金先行支付的救济性。工伤保险基金先行支付的前提是职工需经过工伤认定，这就意味著此前，其遭受事故伤害的医疗费用无法通过工伤保险基金先行支付，而此时恰是工伤职工最需要基金支持的时候。通过先行支付能在一定程度上克服工伤保险基金先行支付的迟缓性。但《社会保险法》和暂行办法对于基本医疗保险基金先行支付的规定都仅限定在第三人侵权造成事故的情形中，如果是因为第三人侵权以外原因造成的工伤事故，职工必须首先经过工伤认定，此后基金才能先行支付。

（三）诱发用人单位故意违法心理

先行给付的理论核心在代位求偿制度，其价值是避免因受害而得益。而垫付性先行支付制度的核心价值是弥补用人单位未参保情况下工伤职工无所救济的缺陷。依《暂行办法》规定，垫付之条件仅为“用人单位不支付”即可，由于工伤保险基金实施追偿需要巨大的成本，先行支付帮助用人单位平息了本来极易激化的矛盾，这样一来，用人单位可以既不缴费，又不负责，从而助长了用人单位拒不支付工伤保险待遇之心理。

三、应对措施

（一）深入开展法律法规宣传工作

要提高思想认识，充分认识做好《社会保险法》、《工伤保险条例》及一系列配套法律法规宣传工作的重要性和紧迫性。要在《社会保险法》宣传月活动取得阶段性成效基础上，进一步加大工作力度，通过强化学习培训和宣传引导，切实增强用人单位履行法定参保义务的自觉性，提高劳动者维护自身合法权益的意识，营造全社会关注、支持社会保险工作开展的良好氛围。

（二）把握好费率调控和工伤预防

要按照关于实行社会险费统一征缴管理工作的规定，核实缴费基数，严格执行缴费比例，夯实医疗、工伤保险基金。充分发挥工伤保险基金征收的调控作用，促进工伤预防，建立工伤保险费率调控机制，进一步完善企业缴费与工伤事故发生频率、基金使用情况直接挂钩的行业差别费率和浮动费率机制。

（三）建立健全社保基金追偿工作机制

根据《先行支付暂行办法》有关规定，追偿工作主体为社会保险经办机构。笔者认为，仅仅依靠经办机构的力量去追偿，未必能达到很好的效果。因为从法律规定的追偿方式上看，涉及行政、司法、金融等多个部门，如果在追偿上不建立有效的协调机制，将很难取得实质效果，从而令追偿之目的落空。因此建议上级相关部门尽快制定出台《先行支付暂行办法》相关实施细则，建立健全工作机制，并就追偿工作流程予以明确。

四、工伤保险基金先行支付制度的优化建议

（一）两种法定情形并存时的关系协调

用人单位未依法缴纳工伤保险费及第三人原因造成工伤，两种情形并存时，基金先行支付后应根据用人单位和第三人各自的责任承担范围，分别进行追偿。需强调的是，此时工伤保险基金向工伤职工支付的是工伤保险待遇而非仅限于医疗费用。工伤保险基金对第三人追偿范围应限于工伤保险与民事赔偿重合的财产赔偿项目，其他保险待遇应向未参保用人单位追偿，实现未参保用人单位与第三人的责任分摊。因此，建议在《暂行办法》第十三条中补充规定：“个人因第三人侵权导致工伤且用人单位未依法缴纳工伤保险费，社保经办机构在先行支付工伤保险待遇后，分别向第三人和未参保用人单位追偿其各自应承担的责任份额。”

（二）简化先行支付申请中的工伤认定程序

针对先行支付申请中工伤认定时限过长问题，建议：一，将工伤医疗费用与工伤保险其他待遇先行支付的程序分离，医疗费用的先行支付不以工伤认定为前提。工伤职工提供劳动关系证明和相关担保后即可向社保经办机构主张先行支付；对于无法提供劳动关系证明的工伤职工，经劳动仲裁获得劳动关系确认后，由社保经办机构作出先行支付的决定；对于无法提交担保的工伤职工，只能等工伤认定结束后再申请先行支付。二，针对其他工伤保险待遇的先行支付，应以工伤认定为前提。由于工伤保险待遇相对于医疗费用支付数额巨大且支付时限较长，严格的工伤认定有助于减少支付风险。三，为提高支付效率，先行支付情形下，可将工伤认定的职能由劳动行政机关转移给社保经办机构，在社保经办机构设立专门的认定部门，褪去其行政色彩，还原先行支付制度的社会法本质，从而缩短工伤认定的时限。另外，在工伤认定时对劳动关系的认定也应坚持实质条件认定标准。

（三）取消“第三人不支付”的前置条件设置

《社会保险法》第四十二条将民事赔偿作为工伤保险基金先行支付的前置程序，违背了当今工伤保险立法趋势，阻碍工伤保险基金保障性功能的发挥。工伤保险基金在任何情况下都应承担第一顺位责任，只要职工被认定为工伤就可依法享受工伤保险待遇，至于民事赔偿责任如何分配应在工伤保险基金追偿阶段予以规定。因此，建议取消工伤保险基金先行支付中规定的“第三人不支付和无法确定第三人”前置条件，允许工伤职工通过工伤认定便可申请先行支付；可要求工伤职工提供第三人的身份信息与相关部门出示的对第三人责任认定材料，便于日后进行追偿。

（四）完善追偿机制

追偿机制不健全是我国工伤保险基金先行支付制度的主要弊端，先行支付的垫付性质弱化了社保经办机构的追偿权利，且缺乏强有力的、多元联动的追偿措施。针对此问题，一，赋予社保经办机构行政权力，使其有权采取行政强制措施加大对不履行义务用人单位的惩戒力度；二，采取双罚制度，一并追究用人单位负责人的相关责任，加大罚款数额，一方面惩戒违法，另一方面可充实基金；三，若出现用人单位实体不存在或恶意注销情况，应制定向出资人或负责人的追偿措施，通过与工商部门联动，防止用人单位恶意注销或出资人携款逃跑等情况。 （作者单位分别为威海市文登区社会保险服务中心、威海市文登区社会保险基金稽查中心）