保护生理功能 维护生命尊严——记中山大学附属第六医院结直肠肛门外科汪建平教授及团队

本刊记者 户 万

保护生理功能 维护生命尊严
——记中山大学附属第六医院结直肠肛门外科汪建平教授及团队

本刊记者 户 万

与其团队部分成员（左起：汪挺、杨孜欢、汪建平、兰平、王磊、吴小剑）

对于国人而言，一提到癌症，大家可能第一反应到的都是肺癌、肝癌或者乳腺癌，却很少考虑到另一个已经成为国民强力杀手的癌症种类——结直肠癌。

恰恰就是这种被国人忽视掉的“富贵病”，已经悄然成为我国发病率第三高的恶性肿瘤，在上海、广州、香港、台湾等沿海发达地区已直逼第一位高发的肺癌。大量临床数据表明，大部分的结直肠癌患者在检查确诊时已进入到癌症的中晚期，失去了治疗的最佳时机。尤其是直肠癌，即便是采用外科手术进行治疗，往往也要面临挖掉肛门、丧失性功能和生育功能的境地，而这种局面，让即便生存下来的患者也会产生一种“生不如死”的感觉。

医者父母心，如何降服这样一个病魔，不让病患遭遇生理和心理的双重折磨，作为国内胃肠外科领域带头人，中山大学附属第六医院首任院长、结直肠肛门外科首席专家汪建平教授和他的团队成员们已经苦苦探索了20余年。

“尽管我们在选择直肠癌手术方案时，永远是生命第一的原则，但是作为一名合格的医生，必须要为病人考虑得更多、更远，要尽可能地保留他们的生理功能，保证他们有更好的生活质量！为此，我们在科研和临床上做了大量的工作，这也是我们团队从过去到现在以及未来要一直坚持走下去的方向。”汪建平的话道出了作为一名优秀医生的标准，不仅要有精湛的医疗技术，更要拥有良好的医德。由于结直肠肛门外科工作的特殊性，“生理功能，关乎尊严”，这八个字沉甸甸地铭刻在汪建平和他团队每一位成员的心底。

“保卫肛门”

“保卫肛门”这个口号无论在什么地方喊出来，大家都只会把它看成一句粗俗的玩笑，唯独在结直肠肛门外科的病房里，却是谁也笑不出来的，因为这正是每一位低位直肠癌患者必须要面对的一个严峻现实。

“如果按照传统直肠癌手术一直参照的‘远切缘须大于5厘米’的标准，那么就会有超过70%的直肠癌患者需要切除肛门，终身佩戴人工肛袋。”汪建平一语道出了这个残酷的现实。

人的直肠虽短，却也可分为上段、中段、下段，下段直肠与肛门相连，如果肿瘤长在直肠的下段，为了保住病人的性命，追求肿瘤的根治率，外科医生一般会选择给病人做腹部会阴联合切除术。这种在医学上被称为Miles的手术，用老百姓通俗的话来说，就是把肛门“挖”掉。

肛门被挖掉之后，医生通常在病人肚皮上开一个“造口”，也就是所谓的“人工肛门”，病人肠子里的粪便就会直接从腹部引出体外，进入到人工肛袋里。但是，由于没有了肛门括约肌，这种从造口排便的方式不受意识控制，粪便随时可能从腹部排出。最让病人无法接受的是，他们将终生佩带肛袋生活，成为别人口中的“造口人”。

来自福建的老孟就是这样一位即将成为“造口人”的患者。他今年50多岁，家有一儿一女，女儿在上大一，儿子还在上初中。因为便血，老孟去医院检查后被诊断为低位直肠癌。当地的医院决定做肛门切除手术，作为家里顶梁柱的他显然无法接受这种现实，女儿通过网络查询得知了中山六院在治疗直肠癌方面的技术实力，慕名找到汪建平寻求最后一丝的保肛希望。

“像老孟这样从全国各地慕名而来的病人还有很多，中山六院和汪教授就像这些患者黑暗世界里仅存的一丝光亮。”说这话的是中山六院现任院长兰平教授，他是汪建平20年来一直亲密无间的工作伙伴，并且接任了汪建平成为中山六院的第二任院长，“我们2012年启动了新的医疗大楼。随着新医疗大楼的全面使用，中山六院已经成为全国乃至全世界最大的胃肠肛门专科医院之一，其中设置胃肠专科床位有700张之多，尽管如此，面对每年2000多例并且还在递增的直肠癌手术需求时，我们压力也还是很大的。”

应邀在ASCO 2015年会做了中国唯一的口头报告

之所以如此众多的病人选择了中山六院，不仅仅是因为医院的硬件设施一流或者说专业医生的技术强大，更因为有了汪建平这样的团队二十年如一日地致力于对“直肠癌保功能手术提高病人生存质量”的系列研究，视提高病人的生活质量为切身己任的不懈追求，正是那“生理功能，关乎尊严”八个字，赢得了患者之间口口相传的美誉。

汪建平早在上个世纪90年代便对“5cm远切缘”这样一个应用了将近100年的金标准产生了质疑，面对Miles手术的普及，很多病人的肛门被切掉后的难以承受的心理阴影，让他作为一个医者感到十分的痛心。

“当然，通过手术切除能够使面临死亡的病人生存下来，作为医生，貌似已经尽到了自己的职责。然而在我看来，我们需要对手术提出更高的要求，我们不仅仅要给病人带来生命的延长，同时也要给病人带来功能的保护，以及对病人生活质量的维护。”汪建平坚定地说。

研究者团队分析，Miles于1908年提出的“直肠癌远切缘须大于5厘米”手术原则并没有给出一个明确的解剖病理或者令人信服的循证依据。直肠癌安全切缘主要取决于肠管浸润模式和淋巴结转移规律。于是，汪建平开始率领团队对84例Miles手术标本进行大组织连续切片。结果显示，只有2.4%直肠癌向远端肠管浸润超过2cm。之后他们又对763例标本进行组织芯片分析，发现远端系膜淋巴结转移率仅为2.1%。

“也就是说，以前为了根治，过于保守，结果造成大量无辜的病人被切去肛门。让97.6%的病人陪着2.4%的病人去切除肛门，这显然是不公平的！”汪建平说这话时倍感惋惜，“因此，我们提出了将直肠癌远切缘的安全距离由5cm缩短为2cm的新标准。并且通过对535例低位直肠癌进行对照研究，随访5年，结果显示，采用2cm切缘与传统的5cm切缘相比，5年生存率和局部复发率无明显差异，证实2cm的保肛手术标准是安全可行的！”

由此，他们提出和验证了“距齿状线2cm可保肛”的直肠癌保肛手术新标准。对比采用这一标准前后5年，同等疗效下，低位直肠癌保肛率由28.2%提高至79.4%！这一新标准也被第七版国家统编教材《外科学》和第七版《黄家驷外科学》所采纳，在医学生教材和临床医生工具书上，也将安全切缘从5cm改写为2cm。同时也被卫生部《结直肠癌诊疗规范》和《直肠癌临床路径》采用。

不要小看这3厘米，这种减少如果按照现在的发病率来推算的话，每年可以有将近十万人避免了失去肛门的痛苦，所以在胃肠外科学界甚至有人提出了“消灭Miles手术”的口号。面对这种呼声，汪建平还是保持了足够的清醒：“尽管随着观念认识上的更新、技术上的突破，以及医疗器械的进步等等，使得直肠癌病人的保肛率越来越高，但是，目前还并不是所有的病人都适合保肛。”他又补充道，“但是随着精准医疗模式的开启，我们会尽力为患者制订最周全的治疗方案，去实现这个目标。”

“老孟的病情看起来就有些麻烦，他的肿瘤位置已接近肛门括约肌1.5厘米，已经超越了‘距齿状线2cm可保肛’的底线。”汪建平反复查看了病历，进行了多学科讨论，最后决定为老孟采用团队创立的超低位直肠癌NLT保肛新技术。

NLT治疗超低位直肠癌的步骤是先放化疗，待肿瘤明显缩小后予以局部切除，伤口愈合之后，再进行二期全直肠系膜切除以清除潜在的转移病灶，成功保留肛门。这种新技术使肿瘤下缘距齿状线的距离不再成为保肛手术的绝对禁忌。

老孟的手术很成功，术后的恢复也很顺利，已经回到福建老家去了。多从病人角度出发考虑问题，多用一些心思，多想一些办法，在合适的时机，用合适的方式治疗，挽回的不仅仅是一个病人的生命，而是会改变他整个家庭的未来走向。

“我要性福”

躺在手术台上的是一位30岁出头的小伙子，病历显示他在一个月前被确诊为直肠癌，辗转找到了中山六院就医。此时，他已经被麻醉，只有监测仪器的滴滴声传递着生命存在的体征。主刀的医生王磊教授是汪建平的得意弟子，跟随老师23年，如今已经成长为中山六院的副院长，成为独当一面的名医。

团队在“院训”前的合影

与团队在手术进行中

尽管已经成功完成了数千例的手术，但是每当面对年轻的患者时，王磊紧绷的神经上依然要额外加上十二分的小心。

“注意，这里是输尿管……注意，这条神经是控制男性射精的……这条神经是控制阴茎勃起的，分离的时候一定要小心！”在整个手术过程中，王磊总是不厌其烦地为身旁的助手和学生讲解着患者的血管和神经分布，一如当初自己的导师汪建平对他的谆谆教诲。

“没办法，直肠癌手术有它特殊的一面，要不断地提醒他们，也是在提醒自己。”王磊说，“因为直肠癌尤其是低位直肠癌手术基本都是在盆底这一神经异常密布的区域操作，稍不注意，就会给患者带来一些麻烦，会直接影响他术后的生活质量。”

手术很成功，患者身上的肿瘤被摘除，但是王磊绷着的那根弦并没有松弛下来。直到5天后，当他查房时问了这位小伙子一个很隐私的问题“夜间有没有勃起？”在得到肯定的回答后，王磊这才算长舒了一口气。

王磊介绍，他所说的“一些麻烦”，是在以往众多的中低位直肠癌根治手术中，传统“大刀阔斧”似的手术往往容易损伤病人盆腔的自主神经，虽然癌症病灶被切除了，但同时使得相当一部分患者丧失了性功能，成为永久性阳痿。这种术后性功能障碍的概率一度高达80%！

性功能对于男人而言，重要性不言而喻，甚至被看作一种尊严的体现。如果通过手术，保住了性命，却损失了性能力，这种代价可能会让很多男性病人生不如死。没有了性福，又何谈幸福？对于病人术后心理的损害以及未来家庭的和谐都埋下了隐患。

这么高的损伤率自然引起了汪建平的格外关注，他一直致力于“直肠癌保功能手术提高病人生存质量”的系列研究，除了保肛、保证排便、排尿功能之外，性功能也是一个重要的体现。到底是什么因素导致了这个功能的破坏，有没有办法去规避它？据王磊回忆，当时团队成员们经常通过尸体的盆腔解剖来进行观察，定位性功能一些神经的走行。在这个繁琐的过程中，他们逐渐有了一些发现，在手术中，有哪些神经需要绕过，有哪些地方需要保护，有哪些操作往往在常规术式中被忽略而造成了损伤。

“在很多医生传统的观念中，要保命，大多就必须牺牲性功能。现在我们发现并非如此，其实很多病人的性功能是可以保住的。”汪建平的观点一石激起千层浪，燃起了众多男性直肠癌患者们的期望。

通过运用术中显影和显微解剖技术，发现术后性功能障碍发生的主要原因是射精神经、盆壁深筋膜、精囊腺和前列腺包膜的损伤。为此，他们提出了术中“保护神经、保留筋膜、保全包膜”的三保原则，创立了一套性功能保护手术技术。第一步通过暴露上腹下神经丛和下腹下神经“保”射精神经；第二步“保”留筋膜，即保留直肠固有筋膜和骨盆壁层筋膜的完整性；第三步“保”包膜，即保全精囊腺包膜和前列腺包膜，外科医生做到这三步便可保全约80%手术患者的性功能。

通过前后5年的临床对照研究显示，采用该技术，肿瘤局部复发率无明显差异，但术后性功能障碍发生率显著降低，由70%降低到15%——一个巨大的进步。

“其实这不是一个新的技术，这只是一个‘用心’的技术！”汪建平的话掷地有声。为了规范和推广性功能保护手术，其团队建立了涵盖8个手术步骤、3个技术要点的手术质量控制标准流程，并作为中华医学会国家级继续教育项目在全国推广。汪建平在各地进行手术演示和手术巡讲，举行技术培训班将近百场，并受到了众多国内乃至国外同行的关注。

临床发现，结直肠癌在中国发病年龄实际上比西方国家要更年轻，所以在我们国家，尤其是近年来，年轻的患者越来越多，除了性功能保留之外，又一个随之而来的棘手问题摆在了汪建平和他的团队人员面前，就是生育功能丧失的问题。

在目前国际通行的直肠癌标准治疗模式下，放化疗是一个很重要的治疗手段。但是无论病人是男是女，只要一旦进行了放疗，对于生育能力的损伤非常大。身为肿瘤内科主任医师的邓艳红也是汪建平项目团队里的重要成员，她向记者介绍道：“国际指南推荐的直肠癌放疗剂量为45-50Gy，由于睾丸、卵巢与直肠肿瘤在同一照射区域，照射剂量远远高于其最大耐受剂量，这就会导致生育功能100%的丧失，并且是永久丧失。”

中国人对于“传宗接代”的重视程度不言而喻，这种残酷的现实让众多年轻患者以及他们的家庭痛苦不堪。面对这种局面，汪建平和团队成员一直在寻找解决方案。他们创新性地创立了“单纯新辅助化疗”方案，去除放疗，避免睾丸和卵巢的放射性照射，从而保全了生育功能。团队此前牵头组织了全国15家三甲医院开展前瞻随机对照研究，结果显示，“单纯新辅助化疗”肿瘤学疗效等同于放化疗，而术后肛门功能和性功能方面则优于放化疗，更为重要的是保全了生育功能，体现在睾酮水平明显高于对照组。

“曾经有一个30多岁的女性来我们这里治疗，当时她的病灶距离肛门的位置非常低，我们也是经过了反复的讨论为她制订了一个不需要放疗的方案。到现在已经过去6年了，她已经是两个孩子的妈妈了！”谈到成功的案例，邓艳红抑制不住地露出了欣慰的笑容。

汪建平团队的这一研究成果在有着肿瘤界一年一度的“奥斯卡”之称的2015年美国临床肿瘤学会（ASCO）上载誉而归。在这个全球最受瞩目的学术会议上的结直肠癌口头报告专场，汪建平成为第一个登场也是中国在本届大会上的唯一入选的口头报告，被本届大会评选为“Best of ASCO”临床研究。研究结果全文刊发在全球最权威的临床肿瘤学杂志——Journal of Clinical Oncology上！

“我用心，让病人安心”

“我们这支有着20年历史的团队，由少变多，由弱至强，其实就是一群追梦的人聚在一起，聚焦在结直肠癌的领域深耕，用创新的方式实实在在地做一些服务于病人的事。”汪建平一谈到他的团队，精神一抖，连声音都提高了分贝，“团队的每一名成员都在其中担任着重要的角色！”

一个多世纪以来，结直肠外科的医生们不断地寻求着术式创新及技术进步。虽然目前外科手术仍然是结直肠癌的主要治疗手段，但是随着肿瘤学基础研究的不断深入，汪建平的团队里加入了越来越多的其他相关学科的精英，使得这支队伍里对于结直肠癌的诊治有了更加丰富的内容。

目前团队里除了结直肠肛门外科的医师之外，还有肿瘤内科、放疗科、病理科、放射科、超声科等各专科的医师。在临床上制定直肠癌治疗策略需要考虑众多因素时，如早期结直肠癌如何选择局部切除或手术切除加淋巴结清扫、如何选择腹腔镜或开腹手术、低位直肠癌的保肛及新辅助放化疗、术后辅助化疗方案的甄选（药物、剂量、疗程）、晚期结直肠癌的化疗方案选择等，大家都会进行联合讨论之后确定最佳的方案。

这种被称为“MDT”的多学科综合治疗（multi-disciplinary therapy）在国外的大型医院和肿瘤治疗中心已经成为结直肠癌以及其他肿瘤治疗的重要模式，它源于上世纪90年代的美国。近些年来，MDT在国内也广泛地受到重视和应用，在肿瘤疾病方面尤其受关注。而汪建平团队早在2012年就已经成立了华南地区首个直肠癌多学科联合门诊。

“结直肠癌是个复杂多变的疾病，它的诊治不能单靠一个医生或一个学科完成，最好把各个相关领域的医生集结起来，针对一个病人，把各自最擅长的部分发挥出来，才能保障病人得到最合适的诊疗。目前，所有在中山六院就诊的直肠癌患者都需要经过MDT讨论才能开始治疗，确保给每个患者最合理的个体化治疗方案。”汪建平说。

“每周一到周五，我们团队各科室的核心成员都会组织MDT讨论，大家坐在一起，对每一个病人的病情做一个比较全面的评估，然后再制定相应的治疗方案。”身为肿瘤内科医生的邓艳红从2003年就加入到这个团队，“其他医院的直肠癌治疗大多都是以外科为主，肿瘤内科的医生都是在后面做一些药物的辅助治疗而已，但是我们团队不一样，我是属于跑到前面的，作为一个内科医生已经紧密地同外科同事们合作了十几年，和各科室配合尽量为外科术前的治疗创造最好的机会和平台。”

在汪建平和邓艳红等人的呼吁下，MDT诊疗模式从住院提前到门诊阶段，让每一个结直肠癌的病人都经过MDT门诊才开展诊疗，以免初始治疗“走弯路”导致后期难挽救的局面，真正实现“以患者为中心”。

立足于患者，扎根于临床。生理功能，关乎尊严。20余年聚焦于结直肠这一棘手的领域兢兢业业地做研究，没有高大上的口号标语，团队有的只是一个共同愿景，真真正正地服务于社会，提高我国结直肠癌的整体诊疗水平。正如汪建平所讲：“我们做的是接地气的民生工程！”

团队参加环青海湖骑行活动

20年来的付出和努力经过了时间的洗礼终于得到了认可，汪建平和他的团队围绕直肠癌功能保护的问题，建立起“一个标准、两项技术和一个方案”，从而形成了完整的直肠癌保肛门功能、保性功能和保生育功能关键技术体系。凭借着“基于肛门功能和性功能保护的直肠癌治疗关键技术创新与推广应用”这一研究成果荣获了2016年国家科技进步奖二等奖。

“对于患者生活质量尤其是肛门功能和性功能的追求，凝聚了我们数十年的不懈努力！”在人民大会堂捧起那本沉甸甸的红色奖励证书的一刹那，汪建平如是说。但在他看来，获奖并不会是这份努力的结束，而是在高起点上继续前行的一个开始。

“我们团队和本领域美国最好的克利夫兰医学中心（CCF）以及欧洲最好的圣马克医院都有很好的合作和交流，我们会了解世界上最好的团是一个什么样的状况。我们也将为成为国内最优秀的临床研究中心而打拼！”身为院长的兰平雄心万丈，憧憬着未来的规划。

获奖后的团队成员们依旧像往常一样平静，内心短暂的欢喜过后，等待他们的依然是无数个充满挑战的忙碌日子。“我们用自己的努力去改变很多病人的命运，这种感觉，累并快乐着！”

身为国内胃肠外科领域的带头人，汪建平在2016年的11月还接受了英格兰皇家外科学院授予的英格兰皇家外科学院院士证书。作为现代外科的发源地之一，院士称号是英格兰皇家外科学院对外科医师的最高肯定。

获奖后的汪建平在众多的教学、会议、研讨、会诊、手术之余，依然坚持着临床第一线的日常查房工作，这是他亲自为团队制订的一个规矩，即使身为院长的兰平和身为副院长的王磊也遵守着每周早上查房5次以上，下午查房4次以上，直接与患者耐心沟通掌握病情进展的做法。

在临床与科研工作之余，汪建平还经常组织团队参加体育竞赛和户外拓展活动，以培养大家的协作意识和拼搏精神，从而打造出一种“凝心聚力、锐意进取”的团队文化。

古人云：夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。说的便是汪建平这样一支团队。“患者以生命相托，我们必须对得起这份信任！我们这样做，可以直接安抚患者焦虑无助的心情，从生理、心理等多方面减轻患者病痛，给他们信心。因为，我们用心多一点，病人就会安心多一点。”汪建平说的依然是朴实无华的大白话，但每一个字都铿锵有声。