不同预充氧方式对重症患者行清醒气管插管的影响

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(1.南华大学附属第二医院重症医学科，湖南 衡阳 421001;2南华大学附属第二医院麻醉科)

·临床医学·

不同预充氧方式对重症患者行清醒气管插管的影响

杨吉军1，谢礼1*，桂培根1，许雪峰1，王德明2

(1.南华大学附属第二医院重症医学科，湖南 衡阳 421001;2南华大学附属第二医院麻醉科)

目的评价不同预充氧方式对重症患者行清醒气管插管的影响。方法90例入ICU需紧急气管插管的患者，随机分为鼻导管给氧组(鼻导管组)，球囊面罩给氧组(球囊面罩组)和改良声门上给氧组(声门上组)各30例。记录3组患者预充氧前(T0),预充氧5min后(T1)，插管前(T2)、插管后即刻(T3)MAP、HR、SPO2数值，插管一次性成功的例数，观察插管过程中返流误吸、呛咳反应的情况。结果T0～T1时刻ΔSPO2上升值声门上组大于球囊面罩组,球囊面罩组大于鼻导管组(P<0.05)；T2、T3时刻ΔMAP,ΔHR，ΔSPO2鼻导管组大于球囊面罩组,球囊面罩组大于声门上组(P<0.05)；一次性插管成功率声门上组高于球囊面罩组及鼻导管组(P<0.05)；返流误吸发生率球囊面罩组大于鼻导管组及声门上组(P<0.05)；严重呛咳发生率由高到低依次为鼻导管组、球囊面罩组、声门上组(P<0.05)。结论改良声门上给氧更有利于重症患者清醒气管插管。

预充氧； 重症患者； 气管插管

ICU患者因严重创伤、感染、呼吸、循环衰竭时紧急建立人工气道有别于择期手术全麻下行气管插管术，这些患者在插管前已伴随有血流动力学不稳定，心肺贮备功能下降，饱胃，头颈面部创伤，口鼻腔出血，上气道不稳定等困难气道的因素，因此有学者认为，重症患者紧急气管插管均应视为困难气道，而清醒气管插管是处理困难气道最常用的方法之一[1]。气管插管前预充氧，可以提高机体氧储备，为困难气道插管失败后再次插管赢得时间和机会。因此，本文重点研究不同预充氧方式对ICU患者行清醒气管插管的影响，为今后临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料经本院伦理委员会批准，选取2014年10月～2015年12月重症医学科收住的重症病人，病情危重或进展需紧急行气管插管的100例患者为研究对象，男性50例，女性50例，年龄20～78岁，ASA分级III～IV级。将患者随机分为三组，三组患者一般情况比较，性别、年龄、ASA分级、BMI、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。各组在原发病构成比的比较，差异无统计学意义(P>0.05)各组情况见下表2。

表1 三组患者一般情况的比较

1.2方法

1.2.1 插管方法 插管前常规行平均动脉压(MAP)，心率(HR),脉搏血氧饱和度(SPO2)监测，插管前5分钟均予2%利多卡因5 mL行环甲膜穿刺气道表面麻醉，芬太尼0.1～0.2 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg。用药后插管体位，去枕平卧位，颈部后仰，上抬下颌骨以同一标准开放气道，鼻导管组经鼻导管预充氧，球囊面罩组经面罩球囊加压预充氧，声门上组经改良声门上给氧，将单鼻导管头端连接一软吸痰管，将吸痰管插入鼻腔内，深度为患者鼻翼至耳垂的长度，所有患者预充氧流量为8L/min，插管前预充氧时间为5分钟，插管过程中球囊面罩组改鼻导管持续高流量给氧。所有患者均由同一主治医师采用常规喉镜行气管插管，患者出现剧烈呛咳，加深麻醉深度，多次插管失败或出现抢救等紧急情况，退出本研究者10例。

表2 各组原发病构成比(例)

1.2.2 观察指标 记录3组患者预充氧前(T0),预充氧5 min后(T1)，插管前(T2)、插管后即刻(T3)MAP、HR、SPO2数值，插管一次性成功的例数，观察插管过程中返流误吸、呛咳反应的情况。

1.3统计学方法统计分析采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析。ΔMAP(T3时刻MAP-T2时刻MAP)、ΔHR(T3时刻HR-T2时刻HR)及ΔSPO2(T1～T0时刻SPO2,T2～T3时刻SPO2)，各组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1三组患者各项指标比较3组患者预充氧前(T0),预充氧5 min后(T1)，插管前(T2)、后(T3)MAP、HR、SPO2数值变化比较(见表3)。

表3 三组患者个各观察时间点相关指标情况的比较

与鼻导管组(同时刻点)比较，a：P<0.05；与球囊面罩组(同时刻点)比较，b：P<0.05；与同组T0比较，c：P<0.05；与同组T1比较，d：P<0.05；与同组T2相比，e：P<0.05

2.2三组患者插管成功率及并发症一次性插管成功率及严重呛咳、返流误吸发生情况比较(见表4)。

表4 三组患者一次性插管成功率及严重呛咳、返流误吸发生情况比较(例，%)

与鼻导管组组比较，a：P<0.05；与球囊面罩组相比，b：P<0.05

3 讨 论

困难气道的气管插管是急诊、重症医学科及麻醉科临床工作中经常遇到的棘手问题，急危重症患者多伴有严重缺氧，气管插管时间过长或失败最直接的后果是低氧血症加重，大脑、心脏等重要器官严重缺氧，造成功能衰竭，甚至死亡[2]。困难气道管理指南[3]提出，对所有需行气管插管病人都应该实施最大程度的预充氧，以使其功能残气量中氧气/氮气比例增大，去氮率达到90%以上，使SPO2≥90%，尤其是当无法对病人实施面罩通气、预计存在通气或插管困难时。虽然指南在困难气道处理流程中首先明确了预充氧的地位，但却往往在实际的临床工作中被忽视[4]，目前预充氧方式及其对清醒患者气管插管的影响也鲜见报道。

预充氧常见方式有球囊面罩加压给氧及鼻导管给氧，但这两种方法在困难气道中，通气效果不理想，原因如下[5-6]：①面罩与患者鼻面部接触部分较难做到理想的气道密闭，鼻导管给氧难以保证吸入氧的有效浓度；②危重患者常伴有舌根后坠，咽部、声带旁常有较多的痰液，导致上气道梗阻；③球囊面罩加压给氧部分气体进入胃肠道易引起胃内容物反流窒息。相比较上述两种方法，声门上给氧不仅能保证有效的给氧浓度，还不受上气道梗阻等因素的影响，操作简便，Wetsch，等[7]研究认为其原理是由于气体物理性从高浓度向低浓度弥散，呼吸停止患者采用声门高浓度输氧，可以短时间内提高肺泡氧浓度，减少机体组织氧储备的大量耗竭，从而维持改善组织、器官的氧供。

本研究观察到，采取不同方式预充氧的三组患者，在高流量预充氧(8 L/min)5 min后，SPO2均较基线值均有不同程度的上升(P<0.05)，但改良声门上给氧组较其他组上升更明显(P<0.05)。随着预充氧时间的延长，患者缺氧得到一定程度上的改善，使用镇静药物后，三组患者插管前的MAP及HR均下降，改良声门上给氧组下降幅度最小(P<0.05)。在插管过程中(T2～T3)，受到喉镜及操作本身对气道粘膜的刺激使患者剧烈咳嗽、迷走神经兴奋等致气道痉挛，从而增加了气体进入肺内的阻力，球囊面罩给氧组及鼻导管给氧组患者HR及MAP出现上升趋势、SPO2下降，但声门上给氧组变化不明显，显示其血流动力学的改善优于其它两组，原因可能与其给予充足的预充氧量，插管过程中缺氧程度较轻，对气管插管恶性刺激较小有关。

综上，声门上给氧能改善患者低氧血症，能稳定、改善血流动力学，并减少返流及误吸、严重呛咳反应的发生率，从而提高一次性插管的成功率。但仍须注意的是，预充氧只是辅助的方法，可为困难气道的处理赢得时间，但不可过分依赖预充氧的作用，插管过程中按困难气道的流程，积极寻求帮助，充分准备各种困难气道工具，及时清理气道分泌物及呕吐物，防止误吸、肺不张，同时监测HR和血压，及时给予强心、升压、抗心律失常等原发病的处理，防止呼吸、循环衰竭。

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[6] Papoff P,Luciani S,Barbàra C,et al.High-Flow Nasal Cannula to Prevent Desaturation in Endotracheal Intubation:A Word of Caution[J].Crit Care Med,2015,43(8):e327-e328.

[7] Wetsch WA,Schneider A,Schier R,et al.In a difficult access scenario,supraglottic airway devices improve success and time to ventilation[J].Eur J Emerg Med,2015,22(5):374-376.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.018

2016-07-04；

2016-09-12

湖南卫计委(B2017059).

*通讯作者，E-mail:642830829@qq.com.

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