同期与分期行双膝关节置换的临床疗效及术后并发症的比较

刘晓辉，白伟侠，王晓猛，王 飞*

(1.河北省石家庄市第一医院骨一科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第三医院关节一科，河北 石家庄050051)

·论著·

同期与分期行双膝关节置换的临床疗效及术后并发症的比较

刘晓辉1，白伟侠2，王晓猛2，王 飞2*

(1.河北省石家庄市第一医院骨一科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第三医院关节一科，河北 石家庄050051)

目的观察同期行双侧膝关节置换与分期行双侧膝关节置换患者的临床疗效和术后并发症。方法经影像学检查确诊为膝关节骨性关节炎患者65例，依据患者行双膝关节置换手术分期的不同分为2组。双膝同期手术者为同期组34例，双膝分期手术者为分期组31例，比较2组关节活动度(range of motion,ROM)、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分、美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS评分)、麻醉方式、手术时间、术后出血、输血、术后并发症(包括心脑血管、呼吸系统并发症以及下肢静脉血栓形成、膝关节感染、浅表伤口问题等)。结果2组麻醉方式差异无统计学意义(P>0.05)；同期置换组手术时间短于分期置换组，出血量多于分期置换组，输血者多于分组置换组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术前VAS评分、ROM评分和HSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后VAS评分均较术前明显降低、ROM评分和HSS评分均较术前明显升高(P<0.05),术后2组VAS评分、ROM评分和HSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。同期置换组并发症多于分期置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论同期置换与分期双膝关节患者在术后功能恢复方面差异无统计学意义，但同期置换在术后出血和并发症方面较分期置换风险更高一些。

骨关节炎；关节成形术,置换,膝；手术后并发症

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.024

膝关节骨性关节炎是临床上常见的老年退行性疾病。在我国，超过60岁以上人群中50%的影像学资料表现有退行性改变，超过35%的人群表现出临床症状[1-2]。随着年龄增长，病情会进一步加重，引起关节疼痛、肿胀、功能受限，严重影响患者的生活质量。全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)手术可以明显减轻重度骨性关节炎患者的疼痛并改善其功能，是目前临床治疗膝骨关节炎非常成熟的手术。文献报道双膝骨性关节炎接受膝关节置换手术约占全部膝关节患者的5%～10%[3]。虽然双膝同时置换可以减少一次麻醉和手术的经历，费用也更加经济一些[4-5]，但有的学者还是对同期置换双侧膝关节的临床疗效和安全性担心。有研究显示同期置换手术可以增加围手术期并发症的风险，包括肺栓塞、双下肢静脉血栓形成、心脑血管意外，以及伤口和手术相关并发症[6-9]。近几年，随着膝关节置换手术技术的提高和普及，围手术期管理更加科学，特别是对术后出血、疼痛、抗凝等的规范管理，使很多双膝置换患者得以康复[10-15]。本研究回顾性分析同期与分期行双侧膝关节置换患者的临床疗效及相关并发症，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2015年10月—2016年10月在河北医科大学第三医院关节一科接受双侧膝关节置换的骨关节炎患者65例，均经影像学检查确诊为膝关节骨性关节炎，依据患者行双膝关节置换手术分期的不同分为2组。双膝同期手术者为同期组34例，男性11例，女性23例，年龄58～74岁，平均(64.44±4.19)岁，体质量指数(body mass index,BMI)31.83±1.73。双膝分期手术者为分期组31例，男性11例，女性20例，年龄57～76岁，平均(64.52±4.24)岁，BMI 31.91±1.64。2组性别、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经河北医科大学第三医院伦理委员会通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2入选标准和排除标准 入选标准：①年龄>55岁且<80岁；②经影像学诊断的双膝骨性关节炎需接受双膝置换；③术后随访及影像学资料完整者。排除标准：①关节感染和既往膝关节手术者；②术前有双下肢动脉闭塞、静脉血栓形成或病史者；③同时罹患髋关节或脊柱疾病者；④不能配合研究者。

1.3手术方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，同一患者先后2次的麻醉方式相同。患肢应用充气止血带，压力为300 mmHg。常规消毒铺单，术中患者取屈膝位，采用膝关节前正中切口，长约12 cm。髌旁内侧入路切开关节囊，切除部分髌下脂肪垫，去除骨赘，适当松解后外翻髌骨，暴露术野。经胫骨髓外和股骨髓内定位并测量，依次完成胫骨和股骨的截骨，去除股骨后方和胫骨近端的骨赘、游离体、炎症的滑膜组织，完成股骨远端及胫骨近端的准备。脉冲冲洗松质骨面的血迹、碎骨等，选择合适的胫骨假体和股骨假体安装并固定。双侧均使用同一生产厂家的膝关节假体(Gemini-MKII，LINK，德国)。术中修整髌骨，不进行髌骨置换，放置引流管，缝合关节囊，关节腔内注射100 mL的氨甲环酸溶液，逐层关闭切口后松止血带，以大棉垫加压包扎，引流管术后夹闭6 h，术后间断冰敷48 h。术中全程使用止血带，记录手术时间和术中出血。同期组一次完成双侧膝关节手术，2组患者均由同一组医生实施，分期组完成较重一侧后修养3个月再行另一侧手术。

1.4围手术期处理 术前进行常规检查，术前30 min及术后24 h应用抗生素。术后第1天开始皮下注射低分子肝素钙4 000 U，此后每天1次，连续给药2周。引流管于术后48 h拔除，记录术后引流量(分期手术者为2次手术引流量之和)。麻醉苏醒后嘱患者行踝关节背伸练习，逐渐行屈膝练习和直腿抬高训练。术前及术后第1、2、3天复查血常规、血沉、C反应蛋白、生化、血凝等指标。血红蛋白低于80 g/L时行悬浮红细胞输注，并记录输血量。术后第7天常规行双下肢静脉彩色多普勒检查血栓情况。术后定期换药，第14天拆除伤口缝线。术后12个月门诊复查，记录患者关节活动度(range of motion，ROM)、视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS评分)及美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS评分)，双侧取平均值。

1.5观察指标 比较2组ROM、VAS评分、HSS评分、麻醉方式、手术时间、术后出血、输血及术后并发症(包括心脑血管、呼吸系统并发症，以及下肢静脉血栓形成、膝关节感染、浅表伤口问题等)。

1.6统计学方法 应用SPSS 13.00统计软件分析数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组麻醉和手术情况比较 手术均顺利完成，所有患者均术后48 h拔除引流管。2组麻醉方式差异无统计学意义(P>0.05)；同期置换组手术时间短于分期置换组，出血量多于分期置换组，输血者多于分期置换组，差异均有统计学意义((P<0.05)。见表1。

2.22组各种评分比较 2组术前VAS评分、ROM评分和HSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后VAS评分均较术前明显降低，ROM评分和HSS评分均较术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)；术后2组VAS评分、ROM评分和HSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术情况比较

表2 2组治疗前后各种评分比较 分)

*P<0.05与术前比较(配对t检验)

2.32组并发症比较 同期置换组并发症多于分期置换组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组并发症比较 (例数)

3 讨 论

目前，随着我国人口老龄化的进一步加剧，经济水平的提高，接受膝关节置换手术的骨性关节炎患者越来越多。大约有10%接受过一侧膝关节置换的膝关节炎患者会在1年之内接受另外一侧的关节置换手术。虽然全膝关节置换手术是目前较为成熟的治疗膝关节病变的有效手段，但对于同时罹患双侧膝关节骨性关节炎的患者，同期还是分期实施双侧膝关节置换，国内外尚存有争议[16-18]。

全膝关节置换术的总出血量为500～1 500 mL，许多患者需要接受输血。但输血既增加了感染、溶血及血液疾病传播的风险，又使医疗成本提高，双膝关节同期置换患者面临更高的输血风险。研究显示同期置换者输血率比分期置换高[19]。本研究同期置换组出血量较分期置换组出血量大，同期置换组输血者多于分期置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明同期置换出血多，增加输血风险。

很多学者对同期与分期双侧膝关节置换术后功能和并发症进行比较，研究结果不尽相同。Poultsides等[20]比较了同期与分期置换深部感染的病例和返修率，2组差异无统计学意义。Memtsoudis等[3]分析了超过1 000所医院67 000例膝关节置换，其中6.52%为双膝置换，结果显示同期置换较分期置换风险高，围手术并发症为9.45%vs7%(P<0.000 1),术后病死率为0.30%vs0.14%(P<0.000 1)。另外一项纳入428例行同期置换与3 239例行单膝置换的比较研究显示，肺栓塞发生率为1.87%vs0.61%(P<0.001)[18]。本研究同期置换组并发症多于分期置换组，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后2组VAS评分、ROM评分和HSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究还存在许多缺陷：首先，本研究为回顾性研究，研究对象的选择存在局限性，患者术前健康状态等其他因素可能会影响手术方式的选择而带来偏倚；其次，分期没有准确的时间间隔规定，文献中对于分期也没有定论，分期从1周之内至1年均有报道，分期间隔时间可能对患者围手术期身体状态形成影响；最后，本研究纳入的样本量较少，反映并发症等方面还存在一定的局限性。

总之，同期与分期置换双膝关节在患者术后功能恢复方面差异无统计学意义，但同期置换的术后出血和并发症风险较分期置换更高，故在对术式选择时应更加谨慎，对患者的术前情况宜进行全面评估，并设计及合理的治疗方案，对于高龄、术前合并症较多的患者应慎重选择同期双膝关节置换手术,宜结合患者意愿选择科学、安全的手术方式。

[1] 陈伟,吕红芝,张晓琳,等.中国中老年人群膝关节骨性关节炎患病率流行病学调查设计[J].河北医科大学学报,2015,36(4):487-489，490.

[2] 郑占乐,孙英彩,张晓然,等.膝关节骨性关节炎发病机制的临床影像学研究[J].河北医科大学学报,2014,35(5):599-600.

[3] Memtsoudis SG,Mantilla CB,Parvizi J,et al. Have bilateral total knee arthroplasties become safer?A population-based trend analysis [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471(1):13-16.

[4] Odum SM,Troyer JL,Kelly MP,et al. A cost-utility analysis comparing the cost-effectiveness of simultaneous and staged bilateral total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95(16):1441-1449.

[5] Lin AC,Chao E,Yang CM,et al. Costs of staged versus simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a population-based study of the Taiwanese National Health Insurance Database [J]. J Orthop Surg Res，2014，15(9):59.

[6] Fu D,Li G,Chen K,et al. Comparison of clinical outcome between simultaneous-bilateral and staged-bilateral total knee arthroplasty:a systematic review of retrospective studies [J]. J Arthroplasty，2013，28(7):1141-1147.

[7] Memtsoudis SG,Hargett M,Russell LA,et al. Consensus statement from the consensus conference on bilateral total knee arthroplasty group [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471(8):2649-2657.

[8] 李永全,叶松庆,王阳.同期与分期双侧膝关节置换的临床疗效比较[J].中国中西医结合外科杂志,2016,22(2):181-183.

[9] Seol JH,Seon JK,Song EK. Comparison of postoperative complications and clinical outcomes between simultaneous and staged bilateral total knee arthroplasty [J]. J Orthop Sci,2016,21(6):766-769.

[10] Bini SA,Khatod M,Inacio MC,et al. Same-day versus staged bilateral total knee arthroplasty poses no increase in complications in 6672 primary procedures [J]. J Arthroplasty,2014，29(4):694-697.

[11] 陈伟,陈百成,王飞,等.应用不同方法治疗膝关节骨性关节炎的对比研究[J].河北医科大学学报,2015,36(5):600-602.

[12] 赵峰,刘亮,朱旭,等.个性化截骨工具辅助的膝关节置换术与传统术式的短期疗效比较[J].河北医科大学学报,2015,36(8):951-953.

[13] Maniar RN,Singhi T,Patil A,et al. Optimizing effectivity of tranexamic acid in bilateral knee arthroplasty-A prospective randomized controlled study [J]. Knee,2016,24(1):100-106.

[14] Chen CK,Lau FC,Lee WG,et al. Levobupivacaine vs racemic bupivacaine in spinal anesthesia for sequential bilateral total knee arthroplasty: a retrospective cohort study[J]. J Clin Anesth,2016,33:75-80.

[15] Laoruengthana A,Rattanaprichavej P,Rasamimongkol S,et al. Anterior vs posterior periarticular multimodal drug injections: a randomized,controlled trial in simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2017,32(7):2100-2104.

[16] Sheth DS,Cafri G,Paxton EW,et al. Bilateral Simultaneous vs staged total knee arthroplasty: a comparison of complications and mortality[J]. J Arthroplasty,2016,31(9 Suppl):212-216.

[17] Niki Y,Katsuyama E,Takeda Y,et al. Comparison of postoperative morbidity between simultaneous bilateral and staged bilateral total knee arthroplasties: serological perspective and clinical consequences[J]. J Arthroplasty,2014,29(3):504-509.

[18] Yeager AM,Ruel AV,Westrich GH. Are bilateral total joint arthroplasty patients at a higher risk of developing pulmonary embolism following total hip and knee surgery?[J]. J Arthroplasty,2014，29(5):900-902.

[19] Courtney PM,Melnic CM,Alosh H,et al. Is bilateral total knee arthroplasty staged at a one-week interval safe? A matched case control study[J]. J Arthroplasty,2014,29(10):1946-1949.

[20] Poultsides LA,Memtsoudis SG,Vasilakakos T,et al. Infection following simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2013，28(8 Suppl):92-95.

2017-11-03；

2017-11-24

刘晓辉(1981-)，男，河北隆尧人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事骨外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:doctorwf@yeah.net

R684.3

B

1007-3205(2017)12-1457-04

许卓文)