肛瘘切开术与切除术在低位单纯性肛瘘治疗中的临床对比研究

檀建永 郭以滨 侯德良 张再重 陈少全 王烈*

1)福建永泰县医院外科 永泰 350700 2)解放军福州总医院普通外科 福州 350025

肛瘘切开术与切除术在低位单纯性肛瘘治疗中的临床对比研究

檀建永1)郭以滨1)侯德良1)张再重2)陈少全2)王烈2)*

1)福建永泰县医院外科 永泰 350700 2)解放军福州总医院普通外科 福州 350025

目的比较肛瘘切开术与切除术治疗低位单纯性肛瘘中的价值。方法前瞻性纳入2013-08—2016-07间明确诊断的低位单纯性肛瘘患者100例，按照随机数字表法分为肛瘘切开术组(n=50)和肛瘘切除术组(n=50)，2组采用相同的术前准备、麻醉方式和术后管理。对比2组手术时间、术中出血量，观察2组术后切口愈合时间、切口并发症(疼痛、感染、出血)、括约肌损伤程度(早期排便次数、后期肛门狭窄、大便失禁情况)、复发率。结果肛瘘切开术组手术时间显著短于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。肛瘘切开术组切口愈合时间显著短于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组术后因切口疼痛导致的镇痛药使用率、切口疼痛VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。肛瘘切开术组术后早期肛门排便次数显著少于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后随访6个月，肛瘘切开术组复发率高于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组肛门狭窄、大便失禁发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论就低位单纯性肛瘘治疗而言，肛瘘切开术相对操作简单、手术时间短、创伤小、恢复快，但远期复发率高于肛瘘切除术。

肛瘘；肛瘘切开术；肛瘘切除术

肛瘘是临床上常见的肛肠外科疾病之一，尽管有多种外科治疗方法，但肛瘘切开术与切除术仍是肛瘘尤其是单纯性肛瘘的重要治疗手段[1]。前者是将瘘管全部切开并清除瘘管的坏死和瘢痕组织，而后者是将瘘管全部切除直至健康组织。两种术式术后均在切口完全开放状态下换药直至完全愈合，对于低位单纯性肛瘘，两者术后的愈合时间、并发症、复发率方面并无差别[2]。但肛瘘切除术创伤大、愈合慢、肛门失禁风险高[3-4]。现通过前瞻性设计方法来评价两种术式的优缺点。

1 资料与方法

1.1一般资料前瞻性纳入2013-08—2016-07间在福建永泰县医院明确诊断的低位单纯性肛瘘100例，其中男72例、女28例。年龄18～62岁，平均29.5岁。该研究通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。随机分为肛瘘切开术组和肛瘘切除术组，每组50例。2组患者在性别、年龄、病程、外口距肛门口中心直线距离、瘘管与括约肌关系等指标方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2诊断标准低位单纯性肛瘘遵循2011年美国《肛周脓肿和肛瘘诊治指南》标准，具有肛瘘的典型症状表现：瘘外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。直肠指诊扪及硬结样内口及条索样瘘管。肛门镜、外口注入亚甲蓝、碘油瘘管造影、直肠腔内超声等检查判断内口位置。术中探查仅存一个瘘管、无分支瘘管，且瘘管位于外括约肌深部以下。

1.3入组与排除标准⑴入组标准：性别不限，年龄18～65岁，经术前检查和术中探查明确诊断为低位单纯性肛瘘。⑵排除标准：既往肛瘘手术史者；复杂性或高位肛瘘者；伴有痔、肛裂、肛周脓肿合并症者；术中未能明确内口者；怀疑克罗恩病所致肛瘘者；伴有糖尿病等基础疾病可能影响术后愈合者。

1.4手术方法2组均采用骶麻，取截石位。⑴肛瘘切开术：先以探针判断瘘管走向和深度，再换用有槽探针从外口缓慢插入，内口穿出。中间遇到阻力时先沿探针槽沟方向用电刀切开被覆皮肤、皮下组织及部分瘘管，然后逐步缓慢插入探针直至内口，完成瘘管全层切开。必要时，注射亚甲蓝明确内口并判断瘘管走向以利于精准切开。瘘管全部切开后，刮除瘘管壁坏死和肉芽组织，必要时切除周围瘢痕组织。术毕，切口填塞凡士林纱布，覆盖纱布或敷贴固定。⑵肛瘘切除术：先行瘘管切开，方法和步骤同“肛瘘切开术”。瘘管切开后，电刀切除全部瘘管壁、内口及瘘管周围所有瘢痕组织。术毕处理同“肛瘘切开术”。

1.5围手术期管理手术前1天口服酚酞片(100 mg/次，2次/d)导泻，术前15 min给予开塞露(40 mL，肛门注入)排尽大便。术前和术后预防性应用抗菌药物(头孢呋辛钠，1.5 g，静脉滴注，2次/d)，原则上术前0.5～1.5 h给予1次，术后用药最长不超过72 h。术后肛门排气后，逐渐由半流质、软食过渡到正常饮食。术后第1天，常规更换外层纱布，观察渗血渗液情况；术后第2天取出内层凡士林纱布，更换为雷夫诺尔纱布填塞切口；之后每日常规换药，观察切口愈合情况。术后常规给予高锰酸钾片温水坐浴。

1.6观察指标(1)术中指标：记录2组手术时间、术中出血量。(2)术后指标：①切口愈合时间。②统计切口出血、感染并发症发生率。③镇痛药使用情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评估2组术后24、72 h疼痛评分。(3)肛门括约肌损伤程度：通过以下3项指标来评估肛门括约肌损伤情况。①早期排便次数：从术后第3天开始统计患者未来1周内每日平均大便次数。②后期肛门狭窄发生率：通过患者排便情况、肛门指诊、肛门镜等手段，评估术后6个月内患者肛门狭窄发生情况。③大便失禁发生率：统计术后6个月内患者大便失禁发生情况。(4)复发率：随访6个月，通过患者症状、查体、肛门镜检查评估2组肛瘘复发情况。

1.7统计学处理使用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数或百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1术中指标肛瘘切开术组手术时间显著短于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患者术中指标比较

2.2术后指标肛瘘切开术组切口愈合时间显著短于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组术后因切口疼痛导致的镇痛药使用率、切口疼痛VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。95例获随访6个月，失访5例，其中肛瘘切开术组2例、肛瘘切除术组3例，随访率95%。肛瘘切开术组复发率高于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后指标比较

2.3肛门括约肌损伤情况肛瘘切开术组术后早期肛门排便次数显著少于肛瘘切除术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后随访6个月，2组肛门狭窄、大便失禁发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者括约肌损伤程度比较

3 讨论

外科手术是治疗肛瘘的主要手段，既有肛瘘切开术、切除术、挂线疗法等各种常规术式，也包括肛瘘切除缝合术、解剖学肛瘘切除术、直肠黏膜瓣前徙术、括约肌间瘘管结扎术及生物材料治疗等各种改良、新兴或微创技术[5]。然而，肛瘘切开术和切除术仍是治疗肛瘘尤其是低位单纯性肛瘘的经典术式[6]。

肛瘘切开术与切除术均具有操作简单、完全开放创面、引流通畅的优点，手术过程基本相似，术后切口管理方法相同，主要区别在于肛瘘切除术手术切除范围相对更广、切除组织相对更多。通常认为，肛瘘切开术手术时间更短、术后愈合更快，并与肛瘘切除术具有相似的疗效和同样较低的复发风险[7]。我们在前期临床实践中发现，接受肛瘘切除术的患者复发风险似乎更低，但也存在术后早期排便次数增多、控便能力减弱等肛门括约肌受损的表现。为深入探讨两种术式在低位单纯性肛瘘治疗中的优缺点，为临床合理选择术式提供理论依据，我们设计开展了本项前瞻性随机对照临床研究。本研究中，我们将小儿、少年、老年患者，以及合并糖尿病、可疑克罗恩病继发肛瘘者排除在外，目的是保持入组患者的均衡性和可比性，尽量排除影响手术愈合和疗效的其他可能因素。结果发现，肛瘘切开术手术时间、愈合时间较之肛瘘切除术明显缩短，这与文献资料的结果相似[8]。另外，在术中出血量、术后疼痛、术后切口感染方面，2组无显著差异。随访6个月我们发现：尽管2组均未发生肛门失禁，肛门狭窄发生率也无统计学差异，但肛瘘切除术后早期排便次数显著增加，提示肛瘘切除术对肛门括约肌损伤的风险可能稍高，但是这种损伤多呈现出轻微、暂时性、一过性的特点，导致肛门失禁和肛门狭窄等严重并发症的风险较小。

除此之外，本组结果还表明肛瘘切除术复发风险更低，这与其相对更彻底的切除有关。长期以来，肛隐窝感染学说即内口和感染的肛门腺体的存在是导致肛瘘发病的主要机制之一，肛瘘内口的精准定位和切除被认为是手术根除肛瘘的关键所在，彻底清除原发感染灶、正确处理原发内口是外科治疗的主要原则[9-11]。但也有学者提出肛瘘内口可能并不仅仅局限于一点，而是一个区域。从这种假说来看，肛瘘切除术较广的切除范围可能对彻底切除内口所在区域组织更为有利，也可以更为容易解释和理解术后复发风险相对更低的结论。

[1] Limura E, Giordano P. Modern management of anal fistula[J]. World J Gastroenterol, 2015,21(1):12-20.

[2] Xu Y, Liang S, Tang W, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula[J].Springerplus,2016,5(1):1722.

[3] 丁曙晴，丁义江.肛周脓肿和肛瘘诊治策略——解读美国和德国指南[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(12):1224-1226.

[4] Steele SR, Kumar R, Feingold DL, et al. Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano[J]. Dis Colon Rectum,2011,54(12):1465-1474.

[5] 陈朝文，彭勃.肛瘘手术方式的选择和术后切口管理[J].中华胃肠外科杂志，2015，18(12):1197-1199.

[6] 王振军.肛瘘治疗的回顾和思考[J].中华胃肠外科杂志，2010,13(12):881-884.

[7] Jain BK, Vaibhaw K, Garg PK, et al. Comparison of a fistulectomy and a fistulotomy with marsupialization in the management of a simple anal fistula: a randomized, controlled pilot trial[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012,28(2):78-82.

[8] Aly S. Patients Satisfaction and Outcome of Fistulotomy versus Fistulectomy for Low Anal Fistula[J]. Journal of Surgery, 2016,4(2-1):15-19.

[9] 任东林，张恒.复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题[J].中华胃肠外科杂志，2015,18(12):1186-1192.

[10] 韩宁，王业皇.肛瘘手术治疗中内口处理方式研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2016，18(6):104-107.

[11] 美国结直肠外科医师协会.2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(6):640-643.

Clinicalcomparativestudyoffistulectomyversusfistulotomyintreatmentofsimplelowanalfistula

TanJianyong1,GuoYibin1,HouDeliang1,ZhangZaizhong2,ChenShaoquan2,WangLie2. 1.

DepartmentofSurgery,YongtaiCountyHospital,Yongtai, 350700,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,Fuzhou350025,China

ObjectiveTo compare the effect of fistulotomy and fistulectomy in the treatment of simple low anal fistula.MethodsDuring the period from August 2013 to July 2016, 100 patients with simple low anal fistula were prospectively randomly divided into fistulotomy group (n=50) and fistulectomy group (n=50). The 2 groups were given the same preoperative preparation, anesthesia and postoperative management. The main clinical indexes such as operative time, blood loss, healing time, incision complications(pain, infection and hemorrhage), sphincter injury degree(early defecation frequency, late anal stenosis, fecal incontinence), and recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsThe fistula incision group operative time was significantly shorter than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05) there was no significant difference in the amount of bleeding in 2 groups (P>0.05). Anal fistula incision group wound healing time was significantly shorter than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05) rate the use of analgesics in 2 group postoperative incision pain VAS score showed no significant difference (P>0.05), anal fistula incision group early postoperative defecation times were significantly less than that of the fistulectomy group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative follow-up 6 months. The recurrence rate of anal fistula incision group was higher than that of anal fistula resection group, the difference was statistically significant (P<0.05), the anal stenosis and fecal incontinence ocurrance rate of 2 groups have no difference.ConclusionFor the treatment of simple low anal fistula, fistulectomy has the advantage of relatively simple operation, short operation time, less trauma, and faster recovery, but the long-term recurrence rate was higher than fistulectomy.

Anal fistula; Fistulotomy；Fistulectomy

福建省科技厅社会发展引导性(重点)项目(2014Y0070)

*通讯作者：王烈，Email: fzptwk@163.com

R657.1+6

B

1077-8991(2017)06-0004-04

(收稿 2017-05-16)