医疗卫生服务中政府与市场边界的学理探讨

胡柯科

摘要：政府和市场的边界问题始终是学界争论的焦点。传统的方法是运用公共物品理论进行分析，但其在实践中有诸多局限性。本文引入了世界银行对产品属性的分析框架，通过市场的可竞争性和产品或服务绩效的可测量性两个指标对医疗领域中政府和市场的合理边界问题进行学理探讨，并将此分析运用于日本国立医院独立行政法人化改革。

关键词：可竞争性；可测量性；独立行政法人

自2009年新医改提出公立医院改革，各地都在中央的号召下积极展开实践。2016年，公立医院改革步伐再次推进，中央先后发布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等多个政策文件，核心思想是推进公立医院政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度、发展和规范社会办医、满足多元化医疗服务需求等。不难看出，政策围绕的中心问题是处理政府和公立医院之间的关系。从世界范围看，不同的人对政府与市场各自边界的看法始终存在分歧，由此也可见其重要性与复杂性。

本文拟从对医疗卫生产品与服务的属性角度入手，对医疗卫生领域政府和市场间的互动关系进行理论上的探讨。

一、医疗卫生产品与服务的属性

根据公共经济学理论，所有的社会物品可以笼统地划分为三类：公共物品、私人物品和准公共物品。区分的基本标准主要有两个：一是该物品在消费上是否具有竞争性，二是该物品在收益上是否具有排他性。兼具私人物品和公共物品属性的为准公共物品（混合物品），如大多数的公共服务存在着拥挤成本，社会成本会随着使用人数的增加而上涨。

对于社会物品性质进行划分对于确定物品的供给机制或者说确定政府与市场的边界有着极其重要的作用，正如萨瓦斯所说：“界定政府和私人部门的恰当角色的基点是考察现代社会所需要的物品和服务”。从古典经济学派和新古典经济学派的观点看，公共物品的最佳供给方式是由政府直接提供。此后，新制度主义学派和公共选择学派对此观点进行了修正，他们提出在一定条件下，比如明晰产权、订立契约等方式，市场、非营利性组织等也可对公共物品实现有效供给，从而为公共物品供给机制设计提供了新的思路。

虽然公共产品理论二维划分标准对于考察物品属性和制度安排之间的互动关系以及研究不同制度安排对于不同产品和服务效率的影响意义深远。但在实际应用过程中也存在着诸多的局限性。以医疗卫生领域为例，如果仅从“竞争性”和“排他性”来考量医疗卫生产品或服务，那么几乎所有医疗卫生服务都在一定程度上具有“竞争性”和“排他性”特征，从这个角度来说医疗服务基本属于私人物品的范畴，但是几乎很少有人会同意这种论断，一则是从社会建构角度而言，医疗卫生服务是社会福利性很强的产品，对于人类社会进步具有巨大推动作用；二则是因为医疗卫生产品具有许多公共物品的特性，如某些医疗卫生服务（传染病的预防和治疗）有非常大的外部性；又如由于医疗市场的不确定性、医患之间信息不对称以及存在专用性资产投资等情况因而无法通过订立完全契约来明确各方的权利与义务，从而产生高额的交易成本，导致市场竞争不完全与市场失灵。因此用公共物品理论很难有效判断医疗卫生领域政府市场各自应承担的角色。

基于公共物品理论存在的缺陷，本文在理论上采用世界银行对产品属性的分析框架即根据市场的可竞争性和产品或服务绩效的可测量性两个指标对医疗领域政府和市场的合理边界进行研究。这两个衡量指标将医疗市场的不确定性、交易成本的资产专用性等因素纳入了考量范围。市场的可竞争性是指产品的提供存在潜在的和现实的竞争，以不存在或低的进入与退出障碍为特征，包括没有沉没成本、自然垄断、资产专用性、地理优势等。对医疗卫生部门而言，专业的医疗技术水平和声望是阻止潜在竞爭者进入市场的壁垒。具备专门的技术和声望的医疗企业，就会造成对其他潜在进入者的壁垒，从而降低市场可竞争性的程度。产品或服务的可测量性是指产品的投入、产出或服务的结果是否能够被人们识别和观察到并且可以用数据来准确衡量。产品或服务的可测量性高说明这种产品或服务的绩效易于观察、测量和报告。根据世界银行的分析，其认为对于可竞争性强和可测量性强的物品可以通过市场竞争来提供，而对于可竞争性和可测量性差的物品则需要政府提供来提高效率。

萨瓦斯说“医疗卫生是一个有趣的例子：如果不考虑不同服务的具体内容，就难以对这些服务的特性进行分析” 。因此，本文从医疗卫生服务的“市场可竞争性”和“产品或服务绩效的可测量性”两个方面对部分医疗卫生产品和服务做了相应的划分。（见图1）

图1

图1Ⅰ类是可竞争性和可测量性都很高的医疗物品与服务。这类物品由于对投入资金、准入门槛和技术水平的要求相对较低，可以由众多厂商生产，共享市场份额，能自由进入和退出市场。个人也可以在市场上根据自身需求购买相应数量的医疗服务和物品，并且其产出效果也容易测量。

Ⅱ类和Ⅲ类物品相较于Ⅰ类物品，其特点是产品产出的可测量性依然很高，较易通过治疗效果、诊断正确率等一些方式衡量，但是由于资金投入、技术等各方面要求的逐步提升，只有有实力的厂家可以提供，其可竞争性也依次降低。

Ⅳ类医疗物品的可竞争性高而可测量性低。此类物品进入门槛低，因此在市场上有众多提供者，但是对于提供者提供的产品或服务的有效性与质量的衡量却缺乏相应的衡量指标，很难量化。

Ⅴ类产品的可竞争性和可测量性都为中等，既存在一定的厂商进入壁垒又在绩效衡量上存在一定的困难，如临床干预和高技术诊断存在着严重的信息不对称并且可能出现医生诱导需求的行为。

Ⅵ类较之Ⅴ类物品在市场可竞争性方面更加弱，如高等医疗教育和医学研究，其投资回报率周期更长且需要一定的资质，一般厂商难以或不愿意在这类医疗物品上投入。

Ⅷ类是可竞争性中等可测量性低的医疗物品。如接种疫苗就属于该类产品。它一般不存在信息不对称现象，而且疫苗接种具有竞争性与排他性，因此它具有私人物品的许多特点，但是因为类似疫苗接种这样的疾病预防服务有很大的正外部性，其社会收益大于私人收益，因而又具有了公共物品的性质，由市场来供给数量上通常不足。endprint

Ⅸ类是可竞争性和可测量性都很低的产品或服务，这类服务提供受到很多因素的影响，因此公众很难衡量监督这类物品是否实现了投入产出的最优效率。从公共物品理论看，这类产品属于公共物品范畴。

值得注意的是，上述分类只是一种理论上的分析，在实际生活中，大多数产品都是混合物品，并且各类医疗卫生产品和服务的性质不是一成不变的，是会随着人们观念的变化、技术的发展和时间的推移而调整。比如原来属于低可竞争性、低可测量性的医疗产品可能会因市场环境或技术条件的变化而向高竞争性、高测量性一端移动，如一些国家和地区的医院私有化改革。同样的，一些原本更多属于私人物品领域的医疗物品也有可能因为疾病谱变化而更多地具备了公共物品属性。

二、理想状态下政府和市场的互动关系

基于上述医疗卫生产品和服务的可竞争性和可度量性的分析，可以粗略界定政府和市场间的合理角色。

图2

如图2所示，落在矩形左上方的医疗物品由于市场竞争充分，产品产出结果可测，所以此类产品由市场来提供可以实现帕累托最优效率。政府只需要披露自由市场所需的相应信息、制定完善的法律制度明晰产权和各方的权利义务以及承担监督责任即可。

位于矩形右下方的医疗物品往往存在市场失灵问题。由于可竞争性低和可测量性低且在技术上难以排他，因此这类物品适宜由政府直接通过税收等强制手段筹集资金提供。

而介于两个三角之间的医疗卫生服务产品则既可以由政府提供也可以由市场来提供或者是采取公私合作伙伴关系的方式，具体方式如在医疗服务中引入内部市场机制、政府将部分医疗服务外包或者由市场提供政府提供补贴等方式。

但是正如前所述，医疗物品或服务的属性处于一个动态变化的过程，由此所对应的制度安排形式也是动态变化的，也就是说图2中三角形大小会随着市场结构、政策工具对各类医疗信息的收集处理能力的变化而变化，比如在促使医院及时披露信息、监管医院等方面政府管制到位的话，左上角由市场提供医疗服务的区域不断扩大，政府逐渐退出导致右下角区域不断缩小。而若政府缺乏对医院相应的监管能力，则右下角由政府直接提供医疗卫生服务的区域会更大。纵观现在医疗卫生领域的发展趋势，医疗服务的市场化供给倾向十分明显，虽然从图1可以看出绝大多数的医疗卫生产品和服务具有信息不对称的特点，其产出水平和服务绩效一般难以测度，市场存在失灵，但是政府若能通过各种方式收集到医疗卫生服务的相关数据、制定研究相应的衡量指标体系以此来改变处于信息劣势的地位，那么以市场竞争的方式比政府自己提供卫生服务可以更好地配置医疗资源，提高效率，真正实现政府掌舵而不是划桨的职能。

三、日本医疗卫生领域中的政府和市场关系

日本的医疗卫生服务水平在世界范围内处于领先地位并且在政府与市场的关系定位上也十分清晰，从而以较少的医疗支出费用实现了较高水平的医疗卫生保障。日本的医疗卫生服务是私人市场经济模式。公立医院只占所有医疗机构的20%左右，只涉足一些市场失灵或市场供给不足的领域，主要是医学教育研究、疑难杂症治疗和麻风病、传染病、结核病等的治疗。

尽管日本医疗机构的市场化程度已经相当高，但是由于公立醫院常年经营不善造成大量赤字的事实及新公共管理运动的影响，日本政府仍然对公立医院进行了不同程度的组织转型，于2004年启动了国立医院独立行政法人化改革。其核心思想就是让国家、地方政府与民间事业投资者共同分担医疗卫生事业责任，使财政资金得到更有效的利用。可以由民间事业者举办的医疗服务，尽可能委托民间事业者去干，以此充分发挥民间事业者的技能、经营资源和创意，国家对民间事业者的干预保留在所需的较小的限度内，以期达到利用低廉的费用提供良好的服务的目标。

2004年日本将原由厚生劳动省管辖的154家国立医院和疗养院全部合并由新成立的独立行政法人国立医院机构（NHO）统一管理，国立医院独立行政法人化改革拉开序幕。新成立的国立医院机构仍然是在政府的监管之下，主要负责统筹整合各类国立医院各项制度及采购业务。各医院则负责第一线临床、教学及研究业务。改革的宗旨是在政府出资人身份不变的情况下，对医院下放人事、财权和分配权，使得医院真正成为自主经营、自负盈亏的法人。

在具体改革方面，从人事制度来看改革前国立医院实行论资排辈的薪酬体系。改革后引入了以绩效考核为基础的工资体系，人事任命方面原由政府统一制定医院内部机构设置、人员编制和工资支付标准。改革后医院院长有权自行调整用人数量。财务上，改革前实行根据当年情况建立政府会计体系，实行预算制。改革后则对每一家医院和NHO引入中长期的公司会计，实行公司化的成本核算制。在管理方面，权力也从卫生行政部门转移给了NHO的董事会成员和每家医院的院长，由他们负责医院的管理与发展规划。政府通过放松规制、加强监管与通过医保向所有医疗服务机构购买医疗服务的方式，尽量减少过多干预医疗服务，让市场充分发挥作用。

从国立医院独立行政法人化改革中可以看到，日本对于医疗领域政府的介入态度是十分审慎的。运用图2对政府与市场关系的粗略界定，可以发现日本的医疗服务由政府生产的三角形区域部分所占比重非常之小并有继续减少的态势，而由市场提供，政府监督其运作的三角部分所占比重则在不断扩大。在日本原有的医疗卫生体系中，政府就只提供一些可竞争性和可测量性都很低的医疗卫生服务，如急救医疗、偏远地区医疗等。但是，比重极小的公立医院仍然存在效率低下、经营不善问题，因此日本政府对于各项医疗业务再次进行了详细分析，尽量对于一些可竞争性和可测量性低的业务引入竞争机制，因此最后只留下8家治疗特殊疾病的国家级中心和13家麻疯病疗养院仍然归厚生劳动省管辖。在可以实行独立行政法人制度的国立医院，日本政府通过完善法律和强化监督机制来实现管理。在实施国立医院独立行政法人的过程中，就出台了《独立行政法人国立医疗机构法》、《国立医院特别会计法》、《独立行政法人通则法》、《独立行政法人福利医疗机构法》以及《独立行政法人福利医疗机构的融资制度》等诸多法律法规明确改革内容和各方的权力义务。在监督方面，政府设立了厚生省独立行政法人评价委员会，评价委员会的职能是对国立医院拟定的中期计划和年度计划提供建议并对国立医院独立行政法人的绩效、中期目标的完成情况进行评价、提出改善建言及公布评价结果等，但为了维护国立医院独立行政法人的自主权，其不会在过程面介入医院管理，而是更注重对医院运营结果的监督与建议。由此可见，日本政府希望通过披露信息和完善监督来不断提高医疗卫生产品与服务的可竞争性和可测量性，扩大完全由市场或者市场和政府的合作伙伴关系的区域来减轻政府自身的财政负担并提高医疗服务的提供效率。

依据国立医院机构中期目标评价结果，2012年全部医院平均收支比达105.4%，在2004年实行独立行政法人化前有76家医院财务收支有亏损的情形，2008年已减至41家，2011年仅25家医院出现亏损，可以看出在医院行政法人改革后各医院的财务收支状况有获得明显改善。

日本独立行政法人制度改革的成功也在一定程度上证明即使市场在医疗领域存在失灵，也不应该由此成为政府代替市场的理由。因为在很多情况下，政府也会失败，但是这并不是说政府不作为，政府可以在其中承担诸如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、担保者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色。理想的政府与市场之间的关系应该是在政府能够强有力保障医疗卫生领域的公平和资金的可持续运作的基础上，充分鼓励市场生产医疗产品和提供医疗服务。

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