胆石症术后腹腔感染的病原菌分布及其危险因素分析

曹军平，李 霞，徐 丽，树俊莲，刘文霞，曹 力

胆石症术后腹腔感染的病原菌分布及其危险因素分析

曹军平1，李 霞2，徐 丽2，树俊莲2，刘文霞3，曹 力1

目的探讨胆石症患者术后腹腔感染病原菌的分布、药敏情况，并分析引起感染的危险因素。方法选取行手术治疗的胆石症366例，其中发生术后腹腔感染的69例作为研究对象，调查感染病原菌的分布和药敏情况，分析感染的患者因素和医源性因素。结果共分离到病原菌91株，其中革兰阴性菌72株(79.12%)、革兰阳性菌17株(18.68%)、真菌2株(2.20%)；较常见的病原菌依次为大肠埃希菌37株(40.66%)、铜绿假单胞菌19株(20.88%)、肺炎克雷伯菌和肠球菌属各9株(9.89%)。术后感染的革兰阴性菌仅对亚胺培南100%敏感，对阿米卡星的敏感率较高；革兰阳性菌对利奈唑胺100%敏感，对万古霉素的敏感率较高。患者的性别、年龄、合并基础疾病、术中损伤性操作、引流管放置及术后抗菌药物使用种类等因素均对胆石症术后腹腔感染的发生率有显著影响(P<0.05或P<0.01)。结论胆石症患者术后腹腔感染的发生与多种因素有关，应采取有针对性的干预措施，以减少术后并发症。

胆石症；术后感染；危险因素；药敏试验

胆石症多由肝内外胆管结石或胆囊结石引起，是临床常见的胆道疾病，其发病率呈逐年上升的趋势[1]。当前治疗胆石症最常用的也是最有效的方法依然是外科手术，由于手术本身为污染手术、术后需放置引流管等因素，胆石症术后患者容易发生院内感染如切口感染、胆道感染、腹腔感染等[2]。术后感染并发症加重了患者的经济负担和身心痛苦，甚至可能危及生命。本研究分析胆石症术后患者病原菌的分布特点、药敏情况及感染的危险因素，以期为降低术后感染发生率提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取武警总医院2015年全年行手术治疗的胆石症患者366例，并将发生术后腹腔感染的患者69例作为研究对象，其中男19例，女50例；年龄40～79岁，平均55.4岁；行胆囊切除术35例，行腹腔镜胆总管切开取石术23例，行内镜乳头括约肌切开术11例。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)经超声检查显示胆囊或肝内外胆管结石和(或)内镜逆行胆胰管造影和(或)经皮肝穿刺胆道造影明确诊断为胆石症，符合手术指征者；(2)术后出现体温>38 ℃、白细胞计数>12×109/L等全身感染症状，经腹部影像学检查、穿刺引流检查后确诊；(3)心肝肾功能正常；(4)自愿接受试验观察，术后采样进行病原菌培养。排除标准：(1)不符合上述纳入标准或病理资料不全的患者；(2)合并心脑肾功能病变或精神疾病的患者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 标本采集 收集患者术后切口处分泌物，并取胆汁或腹腔引流液作为标本，置于无菌培养管内，送本院细菌室进行检验。

1.3.2 细菌鉴定 每份标本的细菌分离培养均按常规方法[3]进行，其中纯培养或者表现优势生长的认为是阳性菌株。对检出的菌株采用Vitek-2全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司产品)进行细菌种类鉴定。

1.3.3 药敏试验 将胆汁中的菌株对临床常用的抗菌药物进行纸片扩散法药敏试验，结果判定按美国临床和实验室标准协会《抗微生物药物敏感性试验执行标准》[4]进行。

1.3.4 资料收集 对366例运用回顾性调查方法，对患者的一般资料以及医源性资料进行统计和分析，包括性别、年龄、手术切口类型、手术时间、术中损伤性操作、引流管放置、有无基础疾病及抗菌药物使用情况等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后腹腔感染病原菌的分布 69例送检的胆石症术后感染患者标本中，47例为单一感染，22例为混合感染。共分离到病原菌91株，其中革兰阴性菌72株(79.12%)、革兰阳性菌17株(18.68%)、真菌2株(2.20%)。较常见的病原菌依次为大肠埃希菌37株(40.66%)、铜绿假单胞菌19株(20.88%)、肺炎克雷伯菌和肠球菌属各9株(9.89%)、葡萄球菌属6株(6.59%)。

2.2 药敏试验结果 革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率为0，对其他常用抗菌药物均有不同程度的耐药现象：其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率低于20%；铜绿假单胞菌对头孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星的耐药率低于20%；革兰阴性菌对其他常用抗菌药物如哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨曲南、环丙沙星、庆大霉素等的耐药率均高于40%。革兰阳性菌对利奈唑胺的耐药率为0，对其他常用抗菌药物均有不同程度的耐药现象：其中肠球菌属对庆大霉素、万古霉素的耐药率低于10%；葡萄球菌属对左氧氟沙星、万古霉素的耐药率低于5%，对庆大霉素的耐药率低于20%；革兰阳性菌对其他常用抗菌药物，如青霉素G、氨苄西林、红霉素、环丙沙星等的耐药率均高于50%。

2.3 术后腹腔感染的危险因素分析 胆石症患者术后腹腔感染与性别、年龄、合并基础疾病、术中损伤性操作、引流管放置，及术后抗菌药物使用种类等因素有关，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01，表1)。

表1 胆石症患者术后腹腔感染的相关因素分析

3 讨 论

胆石症患者术后感染是临床上常见的一种并发症，其发生的原因较为复杂，与疾病本身因素有关，如胆道变异多、手术解剖复杂、胆结石与胆道感染存在相关性等[5]；也与患者自身因素相关，如机体免疫力降低、合并有基础疾病等；还有医院管理的因素，如消毒隔离工作不到位、对感染的预估性不足等[6]。如何最大限度降低胆石症患者术后感染率，是目前医学界亟待解决的一个重要课题。术后腹腔感染的发生往往来自于胆道及肠道系统病原菌的易位，主要为革兰阴性菌肠杆菌属，可能是单一菌种，也可能是两种以上的混合感染[7]。本研究结果显示，69例胆石症术后腹腔感染的患者中，47例为单一感染，22例为混合感染；病原菌中以革兰阴性菌占优势地位，最常见的是大肠埃希菌，其次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌中较常见的是肠球菌属，其次是葡萄球菌属。

据报道，胆石症感染病原菌对常用抗菌药物的敏感性存在一定的地域性差异，原因可能与不同地区、不同医院、不同科室使用抗菌药物的习惯性不同有关[8]。本研究药敏试验结果表明，胆石症患者术后感染的革兰阴性菌仅对亚胺培南100%敏感，对阿米卡星的敏感率较高。此外，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率较高，铜绿假单胞菌则对头孢吡肟、左氧氟沙星的敏感率较高。术后感染的革兰阳性菌对利奈唑胺100%敏感，对万古霉素的敏感率较高；此外肠球菌属对庆大霉素、葡萄球菌属对左氧氟沙星的敏感率也较高。提示针对胆石症患者术后腹腔感染的治疗若仅凭经验用药可能不再有效，反而会加重病原菌的耐药率；在缺乏细菌培养和药敏结果、尚未明确病原菌种类时应避免试验耐药率较高的抗菌药物，可选用β-内酰胺类 + 酶抑制药复方、碳青霉烯类、糖肽类等相对敏感的抗菌药物；如考虑患者的经济因素，也可选用氨基糖苷类，如阿米卡星等相对敏感性较高的抗菌药物。但是，对于老年人或体质低下者，鉴于该类药物的耳肾毒性，使用需慎重；对于重症感染患者，可联合用药。在得到细菌培养和药敏分析的结果后，应改用窄谱、更有针对性的抗菌药物，以保护体内正常菌群，降低病原菌耐药性的发生概率。

本研究发现，患者的性别、年龄、合并基础疾病、术中损伤性操作、放置引流管，以及术后抗菌药物的使用种类等，均对胆石症术后腹腔感染的发生率有显著影响(P<0.05或P<0.01)。据报道，胆结石、胆囊炎与雌激素存在相关性[9]，因而女性胆石症发病率和术后感染发生率明显高于男性。年龄是影响术后感染率的相关因素，其原因可能是年龄较大的患者生理功能减退，代谢功能较弱，胆汁分泌量较少，容易出现胃肠功能紊乱，可增加病原菌进入腹腔并繁殖的概率。合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性消耗性疾病等，则可导致机体自身免疫功能的降低。据报道，糖尿病患者的高血糖会为病原菌的生长和繁殖创造条件，同时糖尿病患者白细胞的吞噬性和趋化性等功能下降容易引起病原菌的侵袭，因而发生胆道术后感染的概率较大[10]。术中损伤性操作，以及术后留置引流管、导尿管等创口，则是引起腹腔感染的医源性因素。此外，本研究中，术后抗菌药使用种类≥3种的感染发生率较高，表明存在抗菌药的不合理使用现象，如术前术后多种抗菌药的联合使用；盲目选择多种抗菌药在抑制病原菌同时也抑制了正常菌群，易引发二重感染或真菌感染，甚至导致耐药菌株的产生，反而增加了院内感染发生的危险。研究证实，胆石症患者术后长期使用抗菌药预防感染并无必要，围术期长期大剂量应用抗菌药不能进一步降低术后伤口感染率[11]。

总之，胆石症患者术后院内感染是临床面临的重要问题，除疾病和患者本身的因素外，还应重视医院管理方面的因素，这对于预防手术感染及促进术后感染的恢复具有重要意义。

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PathogenDistributionandRiskFactorsofPostoperativeAbdominalInfectionsinPatientswithCholelithiasis

CAO Junping1, LI Xia2, XU Li2, SHU Junlian2, LIU Wenxia3, and CAO Li1.

1.Department of Sterilization and Supply, 2.Department of Pharmacy, General Hospital of Armed Police Force, Beijing 100039,China; 3.Department of Special Diagnosis, the Third Hospital of Beijing Armed Police Force, Beijing 100141, China

ObjectiveTo investigate the pathogen distribution, antibiotic resistance and risk factors of postoperative abdominal infections in patients with cholelithiasis.Methods366 patients with cholelithiasis were treated surgically, and 69 of them with postoperative abdominal infections were enrolled in this study. The distribution of pathogens, antibiotic resistance and such risk factors as physical factors or tatrogenic factors were investigated.ResultsA total of 91 bacterial strains were isolated, including 72 Gram-negative (79.12%), 17 Gram-positive (18.68%) and 2 fungal strains (2.20%). The top four strains were Escherichia coli (37,40.66%), Pseudomonas aeruginosa (19, 20.88%), Klebsiella pneumonia (9, 9.89%) and Enterococcus (9, 9.89%), respectively. None of the Gram-negative strains was resistant to imipenem and all of them showed a high susceptibility to amikacin. None of the Gram-positive strains was resistant to linezolid and all of them showed a high susceptibility to vancomycin. The results showed that some factors, including the gender or age of patients, complications with other diseases, perioperative damage, drainage tubes, and types of postoperative antibiotics,had significant impact on the incidence of postoperative abdominal infections in cholelithiasis patients (P<0.05 orP<0.01).ConclusionsMany risk factors are involved in postoperative abdominal infections among patients with cholelithiasis. Some effective interventions should be enforced to reduce the incidence of postoperative infections and postoperative complications in patients.

cholelithiasis; postoperative infection; risk factor; susceptibility test

R378

曹军平，本科学历，主管护师。

100039 北京，武警总医院:1.消毒供应科，2.药剂科；3.100141，武警北京总队第三医院特诊科

曹 力，E-mail: libin@cicete.org

(2017-05-22收稿 2017-09-21修回)

(责任编辑 岳建华)