ICU舒适护理模式在术后气管插管清醒患者中的应用研究

苏琳++董京文

[摘要] 目的 探討ICU实施舒适护理模式对外科术后气管插管清醒患者的影响。 方法 选择2015年6月～2016年7月航天中心医院外科四级手术后带气管插管回ICU的264例清醒患者为研究对象，按照入院时间不同分为对照组（137例）和干预组（127例）。对照组给予常规护理，干预组给予舒适护理。比较护理前后两组患者的舒适度、对护理服务的满意度、遵医行为及术前术后焦虑评分。 结果 两组患者均存在中等程度的不舒适（依据VAS评分标准）。干预组患者的护理满意度、舒适度、遵医行为均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术前两组患者焦虑评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后干预组焦虑评分明显低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05），但对照组术前术后焦虑评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 舒适护理措施可提高ICU术后气管插管清醒患者的满意度和舒适度，提高其遵医行为，降低焦虑程度，帮助患者顺利度过气管插管机械通气期，促进康复，值得临床推广应用。

[关键词] 舒适护理；气管插管；机械通气；重症监护

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0173-05

Application study of comfort care model in postoperative conscious patients of ICU with tracheal intubation

SU Lin DONG Jingwen

Intensive Care Unit， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China

[Abstract] Objective To explore the influence of comfort care model in the postoperative conscious patients with tracheal intubation in ICU. Methods From June 2015 to July 2016， 264 cases of conscious patients with tracheal intubation after Level four surgery in Aerospace Center Hospital were selected as research objects and divided into the control group （137 cases） and the intervention group （127 cases） based on the admission time. The control group was given routine nursing care and the intervention group was given comfort care model. The comfort level， nursing satisfaction， compliance behavier and the score of anxiety were compared between the two groups. Results Patients in the two groups had moderate degree uncomfortable （according to the scores VAS scale）. The nursing satisfaction， comfort level， compliance behavior in the intervention group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before operalion， there was no statistically significant difference in the scores of anxiety in the two groups （P > 0.05）. After operalion， the score of anxiety in the intervention group was lower than that of before intervention， with statistically significant difference（P < 0.05）， but it was higher in the control group， with no significant difference compared with that of before intervention （P > 0.05）. Conclusion Comfort care model can improve comfort level and nursing satisfaction in postoperative conscious patients with tracheal intubation in ICU， promote the compliance behavior， relieve the anxiety， assist the patients pass through the mechanical ventilation period， promote recovery. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Comfort care； Tracheal intubation； Mechanical ventilation； Intensive careendprint

外科手术尤其是高危大型手术创伤大、风险高，对患者是一种严重的心理应激源，常使其产生较强烈的生理、心理应激反应，加之术后转入ICU监护期间，ICU环境和抢救任务的特殊性，往往会进一步加重患者焦虑、抑郁、敌对等情绪和心理压力，干扰术后医疗护理工作的顺利进行、增加术后并发症、延长疾病恢复时间，甚至加重病情。机械通气是ICU治疗危重患者的一项重要措施，通常需要建立人工气道即气管插管等作为紧急抢救措施，具有一定创伤性，清醒气管插管患者很难耐受气管导管的刺激，常因插管损伤黏膜，导致吞咽困难、沟通障碍、失音，增加生理与心理的不适感[1]。调查显示，ICU中约有50%的患者发生不良心理反应[2-3]。要增加此类患者的舒适度，减少不良事件的发生需要整个ICU团队采取一系列系统、有效、连续的护理措施。

舒适护理（comfort care）是一种整体性、个性化的、创造性的、有效的护理模式，其目的是使患者在生理、心理、社会适应上达到最愉快的状态，或降低不愉快的程度[4-6]。随着医疗卫生事业的发展，优质护理的开展与深化，服务品质的提升已成为竞争的焦点。文献查阅显示目前尚无针对气管插管清醒患者舒适护理的系统性研究。本研究旨在以Kolcaba[7]提出的舒适护理理论为基础，探讨舒适护理对ICU术后气管插管清醒患者的影响，以期为提升危重症患者服务品质提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2016年7月航天中心医院外科四级手术后带气管插管入ICU的清醒患者264例。其中，2015年6月～11月入院的患者作为对照组（137例），实施常规护理。2015年12月～2016年7月入院的患者作为干预组（127例），实施舒适护理。

纳入标准：①年龄18～70周岁；②语言表达清晰，无思维混乱及其他精神疾病；③小学及以上教育程度；④首次入ICU；⑤愿意参加此次研究并签署知情同意书。排除标准：①目前存在精神疾病、意识障碍和沟通障碍；②近3 d服用抗焦虑药、镇静剂或β受体阻滞剂（围术期常规应用镇静催眠药不在排除标准内）；③药物或酒精依赖；④存在严重的基础疾病、感染性疾病。本研究经医院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组采用常规护理措施，即患者術后入ICU后给予术后护理常规和病情观察，并最终根据其血氧饱和度和呼吸情况协助患者拔除气管插管。干预组在对照组基础上给予舒适护理，具体步骤如下：

1.2.1 ICU术前访视的实施

由经过舒适护理知识和技能培训的ICU护士对术后拟转至ICU的患者进行术前访视，通过提前拍摄的图片和录像对患者术后麻醉清醒时可能看到的ICU环境进行深入细致的介绍，告知其带呼吸机初醒时如何配合、带气管插管时如何与医护人员沟通等[8-11]。

1.2.2 术后ICU舒适护理的具体实施

主要包括带呼吸机初醒时护理、拔管前护理、试脱机过程中的护理、气管插管拔管过程中以及拔管后的护理[12-15]。

1.2.2.1 患者带呼吸机初醒时的护理关键点 ①标准化沟通模板的使用。责任护士在患者初醒时给予问候与解释，与其沟通目前所处环境与术后整体情况，护患沟通工具（写字板、沟通图片、沟通提示图等）的展示与使用。②遵医嘱合理使用镇痛药物，进行动态疼痛评估。③合理的肢体约束方法。约束时在约束部位加用棉垫，每2 h放松一次，协助肢体被动运动，并留有一定的活动空间，使患者双手能触及自己的身体，便于抓痒、打手势等[16]。对神志清楚，配合治疗和护理的患者可及时解除约束，切忌乱用物理约束[17]。④术后环境准备。所有仪器设备调至最低音量，灯光强度适宜，夜间只开启部分治疗用灯，尽量减少灯光对患者的不良刺激，为有需要的患者准备眼罩和耳塞等。

1.2.2.2拔管前的护理关键点 ①合理的机械通气。根据病情和血气分析结果，合理设置和调整呼吸机通气模式和参数，防止过度通气或通气不足引起患者不适。②护理操作集中进行，保护隐私。③适时评估疼痛，遵医嘱给药。④体位。采用较为舒适的半卧位，并随患者需求随时调整，侧卧位时腿间及后背有软枕保护。⑤吸痰。动作轻柔、吸痰过程中充分给氧，根据痰液性状调整呼吸机湿化的程度；⑥气管插管的妥善固定。松紧度适宜，记录导管的刻度，定时检查。⑦更换牙垫位置。口腔护理时更换口腔内放置牙垫的位置，防止长时间压迫口腔黏膜。⑧音乐疗法。通过在病室内播放轻音乐缓解患者的紧张情绪和不舒适感。

1.2.2.3 试脱机过程中的护理关键点 保证患者体位舒适，利于呼吸；指导正确的呼吸方法；持续适度地气道湿化；湿纱布覆盖唇部缓解嘴唇干裂引起的不适；及时吸引口腔分泌物。

1.2.2.4 患者气管拔管过程中的护理关键点 做好解释工作并指导患者配合；备好氧源；密切监测病情变化；安慰鼓励患者。

1.2.2.5 拔管后的护理关键点 做好安慰与解释；做好口腔护理护理，彻底清除口腔内分泌物及残余痰液等，涂抹润唇膏，增加口唇舒适度；气道雾化减轻喉部不适；解除约束，鼓励患者自行摆放最舒适的体位；保持环境安静、整洁，利于休息。

1.2.3 观察指标

①采用自制的患者满意度调查表评估患者的护理满意度，总分为100分，得分越高表示满意度越高。②采用美国国立卫生研究所制订的视觉模拟评分法[18]（VAS）测评研究对象对舒适度的感知。将线段分为十等份，从0～10依次标记，其中0～2为舒适，3～4为轻度不舒适，5～6为中度不舒适，7～8为重度不舒适，9～10为极度不舒适。患者根据自己的主观感觉做标记。③采用Zung焦虑自评量表[19]（SAS）评估患者术前及术后焦虑得分，测得的分数根据参照表换算成标准分，以标准分>50分作为判断焦虑症状的标准。④根据患者在监护期间有无躁动、吐气管插管（即口舌通过各种动作来减轻插管不适，如向外顶导管等）、自行拔管（气管插管、胃管、尿管等）将遵医行为评为3级：1级为完全配合护理措施，2级为部分配合（存在1项以上不配合行为），3级为完全不能配合，需药物镇静。术后资料收集均在停用呼吸机后24 h内由调查者协助完成。endprint

1.3 统计学方法

所有数据资料采用SPSS 17.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比較采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者满意度、舒适度、焦虑程度的比较

干预组患者术后满意度、舒适度均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。术前两组患者焦虑评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后干预组患者焦虑评分低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05），对照组焦虑评分高于术前，但差异无统计学意义（P > 0.05）；术后干预组焦虑评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者遵医行为比较

干预组术后完全配合率（81.9%）高于对照组（66.4%），差异有统计学差异（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 舒适护理模式可提高患者舒适度

本研究显示，无论干预组[舒适度评分（5.88±1.47）分]还是对照组[舒适度评分（5.09±0.91）分]，患者带气管插管时均承受着中等程度的不舒适。提示在临床中患者的舒适度不容忽视，医护人员应更加关注患者的舒适度，进行正确评估，准确把握影响舒适度的因素，采取针对性的措施提高患者带气管插管期间的舒适度。实施舒适护理模式后，患者带气管插管时的舒适程度显著提高（P < 0.05）。制订的舒适护理模式主要内容包括患者带呼吸机初醒时、患者拔管前、试脱机过程中、气管插管拔管过程中以及拔管后的护理关键点，全程关注影响患者舒适度的关键点，更加关注患者自身的需求，如口腔、体位、肢体的舒适度，使患者在治疗过程中获得舒适感和安全感。医务人员关注的是患者整体，而不再是疾病本身。

3.2舒适护理模式可有效降低患者术后焦虑程度，显著提升护理满意度

本研究中，患者的满意度较对照组明显提高（P < 0.05）。提示实施舒适护理模式后，医务人员更加关注机械通气各个时期患者的舒适度，与患者的沟通和解释增多，更好地满足了患者对舒适和护理的需求。

两组患者术前焦虑评分差异无统计学意义（P > 0.05），术后干预组焦虑程度较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。可能与患者入ICU前护理人员的宣教有关，从而使其对环境的陌生感减弱。其次，与提前告知患者监护室内的环境与配合要点，使其有了心理准备以及舒适度提高有关。ICU内带气管插管患者转出后焦虑症状表现为忧虑、烦躁、肌张力增高、恐惧等，即使在使用镇静剂和止痛药物的情况下，患者仍会感到焦虑。有研究表明，ICU带气管插管患者出院后1年的焦虑发生率是62%，随时间推移，部分患者焦虑、抑郁的症状会有所减轻[20-23]。但有些患者出院后症状会持续存在，对其产生长期的影响。因此在ICU实施舒适护理方案对患者的身心健康有着深远的影响。

3.3舒适护理可提高患者的遵医行为，减少不良事件的发生

本研究显示，实施舒适护理模式后干预组患者的遵医行为明显高于对照组（P < 0.05）。有文献报道，在我国不同种类的ICU内，非计划性拔管的发生率在5.4%～15.5%，其并发症的发生率为31%[24-25]，国外前瞻性研究表明，二者发生率分别占所有气管插管患者的3%～16%和4.2%～8.3%[26]。非计划性拔管可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，使病情严重恶化[27-30]。ICU护士针对术后带气管插管清醒患者的特点制订出的舒适护理措施符合临床需求和患者切身需求。将ICU术前访视融入舒适护理，使患者在入ICU前就对环境和特殊治疗有了初步认识，通过入室后各个环节对患者的关注与交流，使患者了解术后需要注意的问题及各种管路的重要性，增加了患者的信任感和应对手术压力的能力，使其舒适度提高的同时，遵医行为也显著提高。有效避免了意外脱管和护理不良事件的发生，这不仅有利于治疗措施的实施，更有效地保证了患者的安全，提升了护理质量[28]。

舒适护理是一种以患者最佳舒适感和满意度为目标的新型护理模式，最初由美国学者Kolcaba[7]提出，指通过一系列的护理措施使患者能够达到最愉快的状态，缩短或降低其不愉快的程度。舒适护理充分体现了“以人为本”的理念，从生理、心理、社会、人文等方面为患者制订个性化护理措施，使其心理和生理上得到最大满足。

随着医疗卫生事业的发展，优质护理的开展与深化，服务品质的提升已成为竞争焦点。对患者舒适护理的探索与实施适应护理学科发展的需求，是真正“以患者为中心”的全程无缝隙护理。本研究以Kolcaba[7]提出的舒适护理理论概念为基础，针对机械通气患者的不适与需求，运用舒适护理措施提高患者生理、心理上的舒适度，有利于减轻痛苦，防止机械通气非计划性拔管带来的严重后果，确保患者生命安全。ICU内的舒适护理措施涉及患者的整个护理过程，需要整个团队共同制订策略、分阶段实施，而这个舒适化的策略被证明切实有效。将舒适护理模式应用于ICU重症患者的护理中，有利于患者疾病恢复，并且能够满足患者的各项需求，值得临床实施与推广应用。同时病区开展舒适护理模式，制订舒适护理方案，对护理人员进行统一培训，提高了护理服务的同质性，拓展了重症护理专业的实践范围，完善了整体护理的内涵，使护理服务向更加人性化的方向发展，体现了护理的专业价值，发挥了重症护理专业在健康事业中不可替代的作用。

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