超早期阶梯式康复训练在急性缺血性脑卒中围溶栓期应用效果观察

侯雪芬++++++金培英++++++赵红艳

[摘要] 目的 观察超早期阶梯式康复训练在急性缺血性脑卒中（AIS）围溶栓期应用效果。方法 将80例AIS患者随机分为对照组和观察组，每组40例。溶栓后，对照组给予常规康复训练，观察组给予超早期阶梯式康复训练。分别于溶栓后24 h及溶栓后14 d检测患者血清神经生长因子（NGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平，行简易智能精神状态量表（MMSE）、简易上肢功能评价量表（STEF）、Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）、改良Barthel指数量表（MBI）评分。 结果 溶栓后24 h，两组NGF、BDNF、NSE水平及STEF、FMA、MBI评分比较均无显著差异（P>0.05）；溶栓后14 d，观察组较对照NGF、BDNF水平明显升高（P<0.05），NSE水平明显降低（P<0.05），MMSE、STEF、FMA、MBI评分均明显提高（P<0.05）。 结论 超早期康复训练可有效调节NGF、BDNF、NSE表达，加快脑组织重塑，促进AIS患者神经功能、认知功能、肢体运动功能、日常生活能力恢复。

[关键词] 急性缺血性脑卒中；围溶栓期；超早期阶梯式康复训练；神经功能损伤

[中图分类号] R743.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）31-0078-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of super-early laddering rehabilitation training on acute ischemic stroke（AIS） during peri-thrombolytic period. Methods 80 patients with AIS were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. After thrombolysis， the control group was given routine rehabilitation training， and the observation group was given super-early laddering rehabilitation training. Serum neurotrophic factor （NGF）， neuron-specific enolase （NSE）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） level， mini mental state examination scale （MMSE）， simple upper limb function evaluation scale （STEF）， Fugl-Meyer motor function scale （FMA）， modified Barthel index scale（MBI） score were detected in the patients 24 h and 14 d after thrombolysis respectively. Results There was no significant difference in NGF， BDNF， NSE levels and STEF， FMA and MBI scores between the two groups after 24 hours of thrombolysis（P>0.05）； on the 14th day after thrombolysis， the levels of NGF and BDNF in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. NSE level was significantly decreased（P<0.05）. MMSE， STEF， FMA， MBI scores were significantly increased （P<0.05）. Conclusion Super-early rehabilitation training can effectively regulate the expression of NGF， BDNF and NSE， speed up brain tissue remodeling， and promote neurological function， cognitive function， limb motor function， and daily life ability recovery in AIS patients.

[Key words] Acute ischemic stroke（AIS）； Peri-thrombolytic period； Super-early laddering rehabilitation training； Nerve function impairment

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）为神经内科常见病、多发病，致残率及死亡率均较高，严重威胁人类生命健康[1]。临床实践显示，静脉溶栓治疗是AIS最有效治疗手段，其目的在于开通阻塞血管，重建缺血区循环，从而尽可能减轻脑组织损伤[2]。然而，多数患者经溶栓抢救后仍会遗留程度不一的致残性后遗症，影响患者正常生活及工作。现代康复理论认为[3]，科学的康复训练有助于减轻AIS患者神经功能损伤，促进患者肢体功能恢复，降低医疗费用，提高患者满意度。围溶栓期开展科学康复训练对患者康复有积极作用。众多研究表明[4，5]，早期康复训练可加速患者康复进程，降低致残率，改善生存质量。但目前临床指南尚无详细的AIS康复训练方案，国内外研究对此也未达成一致意见。本研究对AIS患者实施超早期阶梯式康复训练，旨在观察该康复训练方案在AIS围溶栓期应用效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2015年1月～2017年6月我院神经内科收治80例急性AIS患者。纳入标准：（1）符合1995年全国第4届脑血管病学术会议拟定的诊断标准，且经影像学检查确诊；（2）首次发病，年龄18～80岁；（3）经头颅CT或MRI检查排除颅内出血，且于溶栓时间窗内给予静脉溶栓治疗；（4）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往有颅内出血史或脑梗死病史；（2）伴有精神疾病者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并恶性肿瘤者；（5）伴有严重躯体功能障碍疾病者；（6）严重心肝肾功能不全；（7）有溶栓禁忌证者。本研究取得我院医学伦理委员会批准，将入组患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组：男22例，女18例；年龄18～77岁，平均（64.56±11.42）岁；发病至入院时间（3.12±0.46）h；美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分（15.44±4.32）分；合并疾病：高血压29例，糖尿病11例，高脂血症8例，高同型半胱氨酸血症9例；吸烟史11例；BMI（24.38±3.62）kg/m2。观察组：男24例，女16例；年龄19～75岁，平均（65.13±10.86）岁；发病至入院时间（3.45±0.53）h；NIHSS评分（15.87±4.26）分；合并疾病：高血压29例，糖尿病11例，高脂血症8例，高同型半胱氨酸血症9例；吸烟史11例；BMI（24.38±3.62）kg/m2。兩组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均于发病4.5 h内给予0.9 mg/kg阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，注册证号S20110051）溶栓治疗（10%于10 min内静脉注射，余下90%于60 min内静脉滴注），并给予降压、脱水、控制血糖等对症治疗。在此基础上，对照组于入院72 h后接受康复科常规康复指导。观察组给予早期阶梯式康复训练，即于入院24 h内开始（生命体征稳定、神经症状不再进展时）按如下三个阶段进行训练：（1）第一阶段（入院3 d内）：主要为被动训练，由康复师或护士早期介入，给予肢体向心性按摩，促进血液循环，预防水肿；给予良肢位（仰卧位、健侧卧位、患侧卧位）摆放；定时更换体位，一般1～2 h一次；给予关节被动活动训练，包括肩关节内旋、外旋、曲伸、外展等，先健肢再患肢，先大关节再小关节，循序渐进，手法轻柔适度，开始时关节活动度不宜超过90%，特殊关节如肩关节仅完成50%，每天2～3次，各关节各模式均完成3～5次；并适当被动进行床上肢体移动；可指导家属学会相关被动训练方法，以协助训练完成。（2）第二阶段（入院3～7 d内）：被动-主动训练，继续第一阶段训练内容，但逐步由被动运动、辅助主动运动逐步过渡到主动运动；同时增加坐位训练、翻身训练、平衡训练、卧坐转换训练等床上活动及站立训练、坐站转换等床边训练，均先在康复师或护士帮助下完成，后逐步独立完成，各类训练均每天2～3次，各模式均完成3～5次；并于患肢负重达体重2/3时于床边进行简单步态练习，每天2～3次，每次约10～20 min。（3）第三阶段（入院7 d后）：主动训练，继续强化第一、二阶段训练内容，基本由患者主动完成；在患者下肢肌力达3级以上时，先于减重跑步机上行步态训练，再逐步完成扶持步行-拄拐步行-徒手步行-台阶步行-复杂步态训练；基本建立正确步行模式后，开始进行日常生活能力训练，包括进食、下床、梳头、洗漱、更衣、如厕、书写、持物等基本日常生活动作训练，每天2次，由简单训练逐步过渡至复杂训练，强度呈阶梯式增加，提高患者生活自理能力，逐步摆脱依赖，帮助建立恢复正常生活信心。

1.3 观察指标

（1）血清学指标 分别于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用酶联免疫吸附法检测血清神经生长因子（NGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平；（2）认知功能、运动功能及生活能力 分别于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用简易智能精神状态量表（MMSE）评价患者认知功能，采用简易上肢功能评价量表（STEF）评价患者上肢功能，采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评价患者肢体运动功能，采用改良Barthel指数量表（MBI）评价患者日常生活能力；MMSE评分越高表示认知功能越好，STEF评分越高表示上肢功能越好，FMA评分越高表示肢体功能越好，MBI评分越高表示日常生活能力越佳。（3）记录两组住院时间、住院费用。

1.4 疗效评价

参照文献中相关标准，于溶栓后14 d以痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化等五个等级进行评价，痊愈：NIHSS评分减少≥90%，病残程度为0级；显著进步：50%≤NIHSS评分减少≤89%，病残程度1～3级；进步：20%≤NIHSS评分减少≤49%；无变化：NIHSS评分增加或减少在0%～19%范围内；恶化：NIHSS评分增加≥18%；总有效率=痊愈率+显著进步率+进步率。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0软件处理研究数据，计量资料均采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为95.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组不同时间点血清NGF、NSE、BDNF水平比较

溶栓后24 h，两组血清NGF、NSE、BDNF水平比较无显著差异（P>0.05）；溶栓后14 d，两组NGF、BDNF水平较溶栓后24 h均明显升高（P<0.05），NSE水平较溶栓后24 h明显降低（P<0.05），且观察组较对照组上述指标改善更显著（P<0.05）。见表2。endprint

2.3 两组不同时间点MMSE、STEF、FMA、MBI评分比较

溶栓后24 h，两组MMSE、STEF、FMA、MBI评分比较无显著差异（P>0.05）；溶栓后14 d，两组MMSE、STEF、FMA、MBI评分较溶栓后24 h均明显升高（P<0.05），且观察组较对照组MMSE、STEF、FMA、MBI评分显著升高（P<0.05）。见表3。

2.4 两组住院时间、住院费用比较

观察组较对照组住院时间明显缩短，住院费用明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

随着医学技术进步，AIS治疗取得突破性进展，但患者肢体功能恢复问题仍给临床医师带来巨大困扰。研究显示[6]，存活者中超过70%遗留有不同程度肢体运动功能障碍，且常伴有认知、言语、吞咽功能异常，丧失日常生活能力，生活质量受到严重影响。现代康复理念及实践经验表明[7-9]，科学康复训练能够有效减轻患者肢体功能残疾，促进脑卒中患者康复，改善患者生活质量，减少潜在护理成本，节省医疗资源。脑组织功能可塑性及其重组为治疗脑卒中后肢体功能障碍的理论基础[10，11]。脑卒中现代康复治疗手段主要有肌力训练、关节活动训练、神经发育疗法、减重步行训练等。研究发现，基于运动疗法的康复训练可显著改善脑卒中患者运动能力，提高患者生活质量[12]。然而，关于急性缺血性脑卒中溶栓后康复训练方法及时机一直未能形成统一共识，觀点不断改变。以往认为，卒中患者发病早期应尽可能卧床并制动，合理康复训练应为溶栓后7 d。近年研究表明，卒中超早期，脑神经细胞并未完全坏死，尽早采取有效康复手段可促进脑功能恢复[13]。故在患者生命体征平稳及神经损伤不再进展前提下，应尽早开展阶梯式康复训练，减轻脑功能损伤，促进肢体功能恢复。

本研究对AIS患者进行超早期阶梯式康复训练，在溶栓24 h内即开始被动训练，由康复师给予患者按摩、体位变换、关节活动等，并尽快过渡至被动-主动训练，最后由患者主动完成相关训练。目前认为，基于中枢神经可塑性的被动训练对患者后期康复有促进作用，其相关机制有：（1）以被动运动来给予神经中枢控制区刺激，促进突触建立，有利于患肢恢复正常功能；（2）被动训练可增强脑组织活跃性，有助于脑组织重塑，促进认知恢复[14，15]。短期康复训练是防止脑组织凋亡的重要手段，而长时间被动训练可影响患者治疗依从性，对患者自主康复不利，且易使患者产生不良情绪。通过阶梯式康复训练，由简至难，循序渐进，可巩固患者训练成果，增强患者康复信心。本研究结果显示，观察组治疗总有效率为90.00%，明显大于对照组的85.00%；溶栓后14 d，观察组较对照组MMSE、STEF、FMA、MBI评分明显增高；此外，观察组住院时间、住院费用明显少于对照组；表明对AIS患者进行超早期康复训练，可有效促进患者康复，缩短住院时间，节省医疗资源。

AIS发生后因血供中断，脑组织能量不足，脊髓对高级中枢调控能力显著下降，致使下运动神经功能大量释放，此外，脑组织血液再灌注可引起活性氧产物大量生成，激发缺血组织不断生成化学因子，加重脑损伤，导致运动功能丧失[16]。研究发现[17]，康复训练有助于促进脑神经建立侧支循环，加强运动、感觉冲动传导，加快正常脑组织与病灶组织代偿，改善神经元能量代谢障碍，增加神经营养因子分泌，加速脑重塑，从而修复脑损伤。相关研究表明[18]，神经营养因子与生长因子在脑卒中后可显著降低，且其水平与血清炎症因子水平呈负相关。NGF为常见神经细胞因子之一，可调控神经细胞凋亡、递质凋亡等多个环节，既可营养神经，又可促进神经生长，其表达水平变化与神经元细胞损伤有着紧密联系。有学者指出，早期康复训练可有效调节AIS患者脑组织神经元生长、分化，提高NGF表达水平，从而修复神经损伤，促进肢体运动功能恢复[19]。NSE水平与神经凋亡严重程度密切相关，在脑神经受损后，神经元不断坏死，神经髓鞘逐渐崩解，故NSE流入脑脊液，并透过血脑屏障进入血液中。BDNF是最具代表性的神经营养因子之一，对多巴胺神经元及5-HT能神经元损伤有保护作用，可促进神经元及神经系统生长，是脑组织重塑的重要影响因素。卒中发生后，BDNF表达增加，有利于神经突触形成，加快内皮组织分化，抑制神经元损伤与死亡，促进神经血管新生，从而改善神经生理功能[20]。本研究结果显示，溶栓后14 d，观察组较对照组血清NGF、BDNF水平明显升高，NSE水平明显降低，表明超早期康复训练对NGF、BDNF、NSE水平有调节作用，有利于脑神经功能修复。

综上所述，对AIS患者进行超早期康复训练可提高治疗有效率，促进肢体运动功能及日常生活能力恢复，其机制可能与调节NGF、BDNF、NSE水平有关。

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（收稿日期：2017-07-01）endprint