DWI及其MRI增强扫描在肝癌TACE介入治疗术后早期疗效中的评估价值

1.河南省信阳市中心医院介入放射科 (河南 信阳 464000)

2.河南省信阳市中心医院影像科(河南 信阳 464000)

3.河南省人民医院肿瘤内科(河南 郑州 450003)

唐启耀1 尹 君1 靳雪广1凌盈盈2 温一阳3

DWI及其MRI增强扫描在肝癌TACE介入治疗术后早期疗效中的评估价值

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唐启耀1尹 君1靳雪广1凌盈盈2温一阳3

目的 探讨弥散加权成像(DWI)及其MRI增强扫描在TACE介入术后早期疗效中的评估价值。方法 以2015年6月-2016年8月我院收治的210例肝癌TACE介入治疗患者为对象，纳入患者术前和术后分别行DWI扫描检查及MRI增强扫描检查，参照实体瘤疗效评估标准(RECIST)将治疗结果分为有效组及无效组，观察患者治疗前后影像学表现，并比较两组治疗前、后影像学定量变化。结果 210例患者，共检出260个肝癌病灶，肿瘤平均直径约为7.56cm，肝癌患者TACE治疗前后影像学表现具有典型性；术后肝癌患者病灶ADC值较术前明显升高，肝癌患者术后CER动脉期、SIR动脉期值较术前明显减小，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后与无效组相比较，有效组肝癌病灶的ADC值明显大，但CER动脉期、SIR动脉期值明显小，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 DWI及其MRI增强扫描可有效评估肝癌TACE介入术后病灶存活及坏死情况，对评估早期临床疗效及指导临床下一步治疗方案有重要参考价值。

肝癌；经导管动脉化疗栓塞介入治疗；DWI；MRI；早期疗效

肝癌为临床常见多发恶性肿瘤之一，有病情隐匿、进展快、易恶化等特点，并且致残率和病死率高，手术切除仍是早期肝癌患者首选治疗方案[1]，而国内肝癌多由乙肝、肝硬化等发展而来，且超过一半的肝癌患者因疾病进展或肝功能下降等原因已失去最佳手术切除机会[2]。现阶段TACE已成为无法进行手术切除的中晚期肝癌患者的重要治疗手段，但TACE为临床姑息性治疗手段，肝癌患者常需经多次和重复治疗，且在治疗过程中需多次评估其治疗疗效，才能取得较佳的TACE介入治疗效果[3]。早期准确评估肝癌患者TACE的疗效对临床下一步治疗方案的制定有重要参考价值，随医学水平和影像学技术不断发展，DWI及其MRI增强扫描在评估肝癌介入治疗术后的早期疗效中应用日益普及[4]，但有关何种评估手段更具应用优势尚存在一定争议，本研究旨在探讨DWI及其MRI增强扫描在肝癌TACE介入治疗术后早期疗效中的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年6月～2016年8月我院收治的210例肝癌TACE介入治疗患者为对象，纳入标准：①符合第8届全国肝癌学术会议通过的原发性肝癌诊断标准[5]；②经术前穿刺活检确诊为肝癌；③单个结节直径≤5cm且肝功能分级分为A级或B级；④对本次研究中所用介入疗法无禁忌症；⑤本研究符合赫尔辛基宣言，自愿签署书面知情同意书。排除标准：①合并胆管癌、血栓性疾病和肝外转移；②顽固性腹水史、静脉曲张出血史以及肝性脑病史；③肝脏病灶无明确病理诊断；④影像学检查提示门脉癌栓及动静脉痿。210例肝癌TACE介入治疗患者，男、女各120、90例，年龄22～85岁，平均年龄(50.07±8.07)岁，肿瘤位置：肝右叶、肝左叶各150、60例，肿瘤直径3～10cm，平均直径(7.21±2.00)cm。纳入患者术前及术后均行DWI及MRI增强扫描。

1.2 检查方法 所用仪器为飞利浦公司提供的Achieva3.0T XP超导型MR扫描仪，16通道相控阵体部线圈，扫描成像序列主要包含T1WI、T2WI、DWI及MRI增强扫描。①DWI检查：患者均于术前及术后1个月行常规轴位T1WI、T2WI及冠状面T2WI及DWI成像扫描，其中轴位T2WI采用Blade序列，主要成像参数为：TR/TE为2000ms/97ms，层厚为6.0mm，层间隔为层厚的20%，而FOV为380mm，Averages 1；DWI检查中应选用b=50、500、1000mm2/s的3个扩散敏感梯度因子，而扩散梯度场设为3个方向，TR/TE设为6400ms/75ms，层厚为6.0mm，层间距为层厚的20%，FOV为380mm，而矩阵为184×138，采用固定参数组合的自旋回波-平面回波序列进行分析，而所有图像传输至后处理工作站时，ADC值由我院一名经验丰富的腹部影像学诊断医师在相应b值上测量，同时测量与肿瘤同一层面的正常肝脏实质组织的ADC值，同时应避开血管及胆管。②MRI扫描检查，造影剂选用钆喷酸葡胺，MRI增强扫描时，经肘静脉为患者注射0.2mL/kg的钆喷酸葡胺(注射速率为2mL/s)，扫描检查于动脉期、门脉期、延迟期和1h时开始。③影像学定量分析，图像分析和测量都在工作站AW 4.4上完成，在肿瘤最大层面图像上选择感兴趣区，并尽可能将圆形(或类圆形)ROI包绕全部病灶，避开胆管、血管及伪影区域，在测量中保持ROI大小、形状及位置尽可能一致，由GE后处理工作站软件完成ADC值计算，术前术后病灶增强后的动脉期对比增强比(CER)，CER动脉期(SI动脉期-SI平扫)/SI平扫，SI增强为病灶动脉期信号值，SI平扫为病灶平扫时的信号值，而术前术后病灶动脉期信号比(SIR)，SIR动脉期=SI病灶/SI肝脏。

1.3 评估方法 ①RECIST标准[6]：实体瘤治疗后最大径缩小＞30%为有效，瘤体治疗后最大径缩小＜30%(或出现新病灶)为无效，测量方法：在病变增强最明显图像上选择病灶最大层面，测量其最长径(或最长径之和)，比较TACE术前、术后1、3个月最长径。②疾病进展评估标准：术后3个月患者均行MRI增强扫描，具体参数同前，参照RECIST标准评估疾病是否发生进展，疾病进展是指靶病灶直径之和较随访期间最小径增加≥20%或肝脏出现新发病灶。

1.4 分析指标 ①影像学表现及肝癌TACE介入治疗后疗效评估。②影像学定量分析。③影像学图像处理及分析，由我院2名经验丰富的临床医师对本次研究所得图像进行分析。

1.5 统计学处理 本研究所得实验数据采用统计学软件SPSS19.0进行分析和处理，计量资料(χ-±s)表示，组间对比进行t检验，以P＜0.05为差异显著。

2 结 果

2.1 影像学表现及肝癌TACE术后疗效评估 210例患者共检出260个肝癌病灶，肿瘤平均直径约为7.56cm，TACE术前瘤体病灶呈长T1稍长T2信号，部分病灶内混杂长T1长T2信号，而在DWI序列上呈高信号，在ADC图上肿瘤信号较正常肝实质低，动态增强扫描早期明显强化，而门静脉期和延迟扫描强化减退，TACE术后瘤体内未完全坏死区域动态增强扫描早期明显强化，而液化坏死和碘油填充区无强化，呈低信号影，同时以RECIST标准，TACE术后有效组160例和无效组50例。

2.2 影像学定量分析 术后肝癌患者病灶ADC值较术前明显升高，肝癌患者术后CER动脉期、SIR动脉期值较术前明显减小，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。两组术前肝癌病灶的ADC值、CER动脉期、SIR动脉期值相较无显著差异(P＞0.05)；术后与无效组相较，有效组肝癌病灶的ADC值明显大，但CER动脉期、SIR动脉期值明显小，差异显著(P＜0.05)，见表2。

2.3 所有病例患者影像学图片处理 见图1-6。

3 讨 论

目前TACE已成为失去手术治疗时机的中晚期肝癌或巨块型肝癌患者有效治疗方案，TACE治疗中将化疗药物从动脉内注入或栓塞供血动脉等方式诱导肿瘤缺血坏死，有效抑制肿瘤进展从而延长患者生存期。但临床实践表明部分肝癌患者TACE介入治疗术后肿瘤并未全部坏死，严重者存在复发可能，因此尽早对肝癌患者TACE介入治疗术后临床疗效准确评估有助于判断肿瘤是否残存，对提高肝癌患者临床疗效及改善其预后效果有重要临床意义[7]。

早期临床工作中多采用超声、CT等影像学技术评估肝癌患者TACE术后临床疗效，虽其对肿瘤大小、碘油沉积情况显示较好，但较难评估肿瘤存活及坏死情况，而MRI影像学技术不会受到碘油沉积影响，对肿瘤信号可直接显示和观察，而DWI这一非损伤性的影像学检查也被证实可预测TACE治疗后早期临床疗效，对决定是否再行TACE治疗及避免不必要的肝功能损伤有积极临床意义[8]。而本次研究结果显示TACE治疗前后肝癌患者都有典型影像学表现，且术后肝癌患者病灶ADC值较术前明显升高，而术后CER动脉期、SIR动脉期值较术前明显减小，此外术后有效组肝癌病灶的ADC值较无效组明显大，但CER动脉期、SIR动脉期值较无效组明显小，这与既往高回青[9]等学者文献报告相符。其中DWI属于一项无创MRI检测技术，其可检测活体内水分子运动状态，并反映组织结构及细胞密度等信息，在肿瘤活性成分及坏死组织鉴别中有明显优势[10]。既往学者研究指出在DWI图像上肿瘤坏死组织有明显信号衰减，呈典型低信号，而肿瘤活性成分呈高信号，由于DWI中信号不仅受到水分子自由扩散运动的影响，且还受到T2穿透效应的影响，因而临床诊断中有必要在ADC图像上对病灶进行测量以避免假阳性及假阴性[11]。而肝癌患者经TACE治疗后，肿瘤细胞数目会相应减少，细胞膜破裂且细胞间隙加大，导致水分子自由扩散能力增强，对应的ADC值随之明显升高，DWI上对应部位呈低信号，一旦肿瘤细胞残存或肿瘤复发，细胞数目随之增多，细胞间隙变小，减少水分子自由扩散运动，因此ADC值略升高/不变/降低，DWI上肿瘤部分呈高信号，而有效组肿瘤坏死更为明显，活性成分减少，ADC值会呈现明显升高趋势，但无效组术后肿瘤残余较多，因而其ADC值升高不明显[12]；本次结果还显示与无效组相比较，有效组术后CER动脉期、SIR动脉期明显小，可能是因为TACE治疗后病灶动脉供血减少，肿瘤活性成分减少，而坏死部分增加，致使反映病灶动脉血供的指标CER动脉期、SIR动脉期值减小。

综上，DWI及其MRI增强扫描在肝癌TACE介入治疗术后早期疗效中的有明确评估价值，可有效评估肝癌患者TACE介入治疗后病灶存活状况，对早期治疗方案的制定有重要临床意义。

表1 TACE术前和术后肝癌定量参数值变化

表2 有效组和无效组TACE术前和术后肝癌定量参数值变化

图1-3 为肝右后叶上段肝癌患者TACE治疗前影像学图像，图1：T2WI示肝右后叶上段类圆形稍高信号灶；图2：DWI示病灶弥散受限，且呈高信号灶；图3：门脉期T1WI示病灶强化迅速减退，呈低信号，可见假包膜。图4 为同一患者TACE治疗后图像，DWI示病灶弥散不受限，呈等信号。图5 为经TACE治疗后有效患者动态增强扫描早期强化图。图6 为经TACE治疗后无效患者动态增强扫描早期强化图

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[3]杨海南,何广明,吴辉,等.功能CT评估肝癌患者肝储备功能与介入治疗风险关系的价值[J].中国CT和MRI杂志,2016,14(11):66-69.

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(本文编辑:谢婷婷)

Value of DWI and Its MRI Enhanced Scan in Evaluating the Early Curative Effect of TACE Interventional Therapy on Liver Cancer

TANG Qi-yao, YIN Jun, JIN Xue-guang,et al., Department of Interventional Radiology, Henan Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the value of diffusion weighted imaging (DWI) and its MRI enhanced scan in evaluating the early curative effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) interventional therapy on liver cancer.MethodsA total of 210 patients with liver cancer treated by TACE interventional therapy in the hospital from June 2015 to August 2016 were enrolled in the study, and they were examined with DWI scan and MRI enhanced scan before operation and after operation respectively. Referring to the Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST), the treatment outcomes were divided into effective group and ineffective group. Imaging findings of patients were observed before and after treatment, and imaging quantitative changes were compared between the two groups before and after treatment.ResultsIn the 210 patients, a total of 260 lesions were detected, and the average diameter of tumors was about 7.56cm. The imaging features of patients with liver cancer were typical before and after TACE. The ADC values of lesions in patients with liver cancer after operation were significantly higher than those before operation. The values of CER arterial phase and SIR arterial phase in patients with liver cancer after operation were significantly lower than those before operation (P＜0.05). After operation, the ADC value of effective group was significantly larger than that of the ineffective group, but the CER arterial phase and SIR arterial phase were significantly smaller than those in the ineffective group (P＜0.05).ConclusionDWI and its MRI enhanced scan can effectively assess the survival and necrosis of lesions in patients with liver cancer after TACE interventional therapy, which is of important reference value in evaluating the early curative effect and guiding the further treatment.[Key words] Liver Cancer; Transcatheter Arterial Chemoembolization Interventional Therapy; DWI; MRI; Early Curative Effect

R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.020

唐启耀

2017-07-02