躯体形式障碍患者心智理论特点及其与述情障碍的相关性研究

易峰，邹凯，蒋幸衍，甄莉丽

（南京医科大学附属无锡精神卫生中心 精神科，江苏 无锡 214151）

躯体形式障碍患者心智理论特点及其与述情障碍的相关性研究

易峰，邹凯，蒋幸衍，甄莉丽

（南京医科大学附属无锡精神卫生中心 精神科，江苏 无锡 214151）

目的探究躯体形式障碍（SD）患者心智理论（ToM）功能的特征及与述情障碍的相关性。方法选择30例年龄在18～60岁符合《美国精神障碍诊断与统计手册第4版》诊断标准的躯体形式障碍患者作为研究组，选择年龄、性别及教育水平相匹配的30例正常健康者作为对照组。两组均给予评估失言察觉任务测试（FPR）、Yoni任务测试及多伦多述情障碍20个条目量表（TAS-20）评定，对两组所测得结果加以比较，并对研究组的FPR、Yoni任务评分与TAS-20评分进行相关性分析。结果两组间比较，研究组的FPR总分、失言故事分及控制故事分和Yoni任务测试的Cog、Cog2、Aff、Aff1及Aff2评分均低于对照组，两组间的Yoni任务测试Cog1、Phy、Phy1及Phy2评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组FPR总分、失言故事分与TAS-20总分及各因子分的相关性分析均呈负相关（P＜0.05）；Yoni任务测试的Cog及Aff各因子分与TAS-20总分、各因子分的相关性分析均呈负相关（P＜0.05）。结论SD患者的心智理论能力明显受损，且与述情障碍有关。

躯体形式障碍；心智理论；述情障碍

躯体形式障碍（somatoform disorders，SD）是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症，尽管这些躯体症状的产生与心理因素或内心冲突密切有关，可能是患者内心压抑与矛盾冲突的表达方式，但患者一般不能认识到是自身的心理问题，而坚持寻找躯体方面的原因，在检查结果均为阴性情况下，仍经常奔波于各医院反复做各种检查[1]。已有研究表明SD患者多存在述情障碍，且述情障碍与心智理论之间密切相关[2]。而目前鲜有对SD患者的心智理论能力及其与述情障碍的相关性研究。心智理论是指在社会活动中，理解他人的心理状态，预测他人的想法，判断他人的行为，并指导自身社会行为的高级认知过程，是目前精神医学研究的一个新兴方向[3]。本研究对SD患者同时进行了失言察觉任务测试（the faux pas recognition test，FPR）、Yoni任务测试及多伦多述情障碍20个条目量表（toronto alexthymia scale-20，TAS-20）评估，旨在研究SD患者的心智理论功能及其与述情障碍的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年7月-2015年6月于南京医科大学附属无锡精神卫生中心住院及门诊就诊的30例SD患者作为研究组，入组患者均经2名主治医师以上的高年资医师确诊。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第4版》的SD诊断标准；②年龄18～60岁。排除标准：①目前同时患有癫痫、脑器质性疾病或病史的患者；②同时患有严重的心血管、肝、肾、血液及内分泌等严重躯体疾病的患者；③同时患有其他精神障碍的患者；④入组前2周使用影响认知功能的药物；⑤正在使用酒精、甲基苯丙胺等精神活性物质或存在既往依赖史的患者；⑥妊娠或哺乳期的妇女。在本医院职工中选择年龄和性别与研究组相匹配的正常健康者30例作为对照组。入组标准：①无严重躯体疾病；②年龄18～60岁；③临床检查未发现精神障碍且两系3代内无精神疾病史；④入组前经韦氏成人智力量表测定总智商分≥90分以排除认知功能损害；⑤入组前2周及目前未服用影响认知功能的药物；⑥无酒精、甲基苯丙胺等精神活性物质滥用史；⑦妇女非妊娠或哺乳期。

本研究及其研究方案经过医院医学伦理委员会批准，均取得所有受试者的知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 评估心智理论的方法 FPR：以检测者叙述故事，要求受试者根据故事的情节对故事中人物的心理活动状态进行推理、判断的测验方式[4]。共20个故事，其中10个为存在失言的故事，10个为不存在失言（但可能存在小的语言礼仪瑕疵但不足以达到失礼）的对照故事，该任务要求受试者判断故事中的人物有没有说了让听者尴尬、不舒服或不合时宜的话。对故事情节一般文字内容的理解作为对照问题，以反映受试者是否完全理解故事的内容。检测者叙述每个故事后，受试者需回答8个问题，问题1～6为失言相关问题。其中，问题1为失言识别，问题2～6为心理状态判断，每正确回答得1分，问题7、8为对照问题。识别失言问题考察的是认知型心智理论能力，理解失言问题考察的是情感型心智理论能力，控制对照问题考察被试是否理解故事的内涵。记录6个失言相关问题得分，对失言故事和控制故事分别记分并进行相加记为总分，总分越高表明被试对失言行为的正确理解能力越高，总分120分。

Yoni任务测试：由103张图片组成，其中5张图片为指导语，其余98张图片为测验内容[5]。计算机测验，在屏幕中央的图片上呈现1张卡通脸（小明，英文版为Yoni），屏幕四周边角则4张以各种水果、动物、椅子或卡通脸为内容的彩色图片，受试者根据小明的眼球凝视方向、表情线索和语言文字提示，回答屏幕上出现的问题。测验分为3部分：认知型心智理论测试（以下简称：Cog）、情感型心智理论测试（以下简称：Aff）及控制条件测试（以下简称：Phy）。认知型心智理论测试中，小明的表情线索和语言文字为中性的，而情感型心智理论测试中的表情线索和语言文字为非中性的。全部测试又分2次完成，第1次的问题为一级推理，第2次问题较第1次的问题复杂，难度提高，为二级推理。Yoni任务测试共包括Cog；一级认知型心智理论（以下简称：Cog1）；二级认知型心智理论（以下简称：Cog2）；Aff；一级情感型心智理论（以下简称：Aff1）；二级情感型心智理论（以下简称：Aff2）；Phy；一级控制条件（以下简称：Phy1）；二级控制条件（以下简称：Phy2）。答对1题计1分，正确回答题目数即为得分。

1.2.2 评估述情障碍方法 述情障碍评定采用TAS-20：该量表包括3个因子，因子Ⅰ表示缺乏识别情感的能力，因子Ⅱ表示缺乏描述情感的能力，因子Ⅲ表示外向型思维[6]。采用5级评分，由1（完全不同意）到5（完全同意），症状按照描述符合程度从低到高分别记分，得分越高表示述情障碍越严重。

本研究对全部受试者进行了FPR、Yoni任务测试及TAS-20检测。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，相关分析采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别构成及受教育年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组TAS-20评分比较

两组的TAS-20总分及各因子分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组评分均高于对照组。见表2。

2.3 两组FPR评分比较

两组的FPR总分、失言故事分及控制故事分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组均低于对照组。见表3。

2.4 两组Yoni任务测试评分比较

两组的Yoni任务测试Cog、Cog2、Aff、Aff1及Aff2比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组评分均低于对照组。两组的Yoni任务测试Cog1、Phy、Phy1及Phy2比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

2.5 研究组FPR、Yoni任务测试评分与TAS-20评分的相关性

研究组FPR总分、失言故事分与TAS-20总分及各因子分的相关性分析均呈负相关（P＜0.05）；Yoni任务测试的Cog及Aff的各项因子分与TAS-20总分、各因子分的相关性分析均呈负相关（P＜0.05）。见表5。

表1 两组一般特征比较 （n =30）

表2 两组TAS-20量表各因子及总分比较（n =30，分，±s）

表2 两组TAS-20量表各因子及总分比较（n =30，分，±s）

组别 因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 总分研究组 23.92±6.61 13.35±4.10 23.25±7.73 64.33±8.76对照组 17.41±6.74 11.34±3.61 18.04±6.92 48.11±6.12 t值 3.777 2.015 2.751 8.313 P值 0.000 0.048 0.008 0.000

表3 两组FPR分值比较 （n =30，分，±s）

表3 两组FPR分值比较 （n =30，分，±s）

组别 总分 失言故事分 控制故事分研究组 54.89±8.71 36.58±7.62 16.22±6.79对照组 76.20±9.61 58.21±8.26 18.97±5.65 t值 9.677 11.072 2.087 P值 0.000 0.000 0.041

表4 两组Yoni任务测试评分比较 （n =30，分，±s）

表4 两组Yoni任务测试评分比较 （n =30，分，±s）

组别 Cog Cog1 Cog2 Aff Aff1 Aff2 Phy Phy1 Phy2研究组 18.40±2.51 11.38±1.52 6.91±1.56 33.14±6.46 8.95±1.63 23.80±5.98 15.14±2.67 6.68±1.72 8.34±2.41对照组 19.88±2.44 12.12±1.97 7.78±1.76 39.75±5.77 11.13±1.71 27.91±6.12 16.33±3.32 7.19±1.78 9.32±2.36 t值 2.479 1.750 2.189 4.515 5.377 2.842 1.653 1.174 1.719 P值 0.016 0.085 0.032 0.000 0.000 0.006 0.103 0.244 0.090

表5 研究组FPR、Yoni任务测试评分与TAS-20量表评分的相关分析

3 讨论

心智理论是指个体对自己和他人心理状态（信念、愿望、意图及情绪等）的理解，推断他人客观状况的一种能力，是个体顺利进行社会交往和维系社会关系的必要条件，是一种能够应对复杂多变的社会行为的高级认知过程[7]。是从个人基本认知研究到心智理论的研究是人类的一种进化，是社会心理学与认知心理学结合的产物。BROTHERS等[8]提出将心智理论分为冷心智理论和热心智理论。冷心智理论即心智理论的认知成分，是指个体理性地推测他人心理状态的能力，热心智理论即心智理论的情感成分，是指个体体验和感知他人心理状态的能力。前者主要与背外侧前额叶皮层功能有关[9]；后者主要与腹内侧前额叶皮层功能有关[10]。心智理论又外延包括一级推理理论及二级推理理论能力，一级推理理论能力反映的是一个人的基础水平心智理论能力，而二级推理理论能力反映的是高级心智理论能力。以往关于心智理论研究对癫痫、帕金森症等神经疾病的相关研究较多，精神医学领域则主要集中在对于儿童孤独症、情感型精神病及精神分裂症等疾病的心智理论研究，而目前对SD患者的心智理论功能障碍的相关研究较少[11-15]。

目前评估心智理论的研究方法较多，有故事-图片法、情绪归因任务、眼区读心任务、FPR测试及Yoni任务测试等，本研究采用FPR测试和Yoni任务测试进行评估心智理论，这两项测验均为目前争议较小、相对成熟的测验心智理论的代表性方法。FPR由VALERIE STONE和SIMON BARON-COHEN等学者编制，属于心智理论加工内容，主要采用非书面文字的语言形式，对情绪、信念和企图等进行识别，以评估受试者理解他人失言及心理状态的能力[4]。而Yoni任务测试由SHAMAY-TSOORY SG等学者采用计算机软件辅助而编写的心智理论功能测验，能够分别考察了认知型、情感型心智理论两种能力，并且还能考察不同任务难度下的推理能力，还能反应出心智理论的一级推理理论能力及二级推理理论能力[5]。以FPR测试和Yoni任务测试评估心智理论能力，已在研究中得到较多应用[16-17]。

本研究SD患者的心智理论评估结果表明，其FPR总分及失言故事分均低于正常健康者，失言识别是一种重要的心智理论能力，需要理解对话双方的心理状态、情感状态和一定的社会推理能力，才能正确地识别，SD患者识别故事中人物的失言情境及理解失言情境的能力受损，其心智理论能力存在损害。而Yoni任务测试结果也提示SD患者的心智理论能力严重受损，其情感型心智理论能力的损害尤其严重，其中一级、二级推理理论能力均表现也差于健康者，即SD患者理解他人情绪、情感等方面存在困难，当加工社会线索时不能前后联系，不能正确的识别、理解他人的情绪；与健康者相比，Yoni任务的测试结果虽然提示SD患者的认知型心智理论能力存在损害，但其一级推理理论能力并未显现出损害，而二级推理理论能力的损害则较严重，提示SD患者的认知型心智理论能力仅停留在基础水平，对他人心理状态还不能做到足够的理解、区分[18-19]。

以往研究表明SD患者多存在述情障碍，而述情障碍者由于其情绪体验和情绪表达的困难，以至于对情绪信息的选择性忽视，从而不能适当地推测他人的内部心理世界，不能理解他人或不知道如何与他人交往，其心智理论能力往往存在严重受损[20-21]。本研究表明，SD患者存在述情障碍且与心智理论能力损害明显相关，其中主要涉及了情绪情感的意识和表达等特征的TAS-20因子Ⅰ、Ⅱ与Yoni任务的情感型心智理论因子分相关性较高，而涉及了只关注问题的表面现象和无情感性思维等特征的因子Ⅲ则与认知型心智理论因子分相关性较高。受损的心智理论能力与述情障碍两者之间虽然存在相关性，但因果关系难辨，前者可能为后者的外部变现，也可能由于前者的损害导致后者出现，两者在心理机制表现为相互作用、相互影响。神经机制的相关研究表明，述情障碍前额叶皮层，特别是前扣带回皮层和眶额皮层等脑区存在活动异常，而内侧前额叶皮层的激活又与心智理论密切相关，并且情感型心智理论依赖于眶额中部皮层的激活，述情障碍与心智理论间存在共同的脑区活动基础，两者的损害可能均为这些脑区发生器质性损害的外在表现[9，22-23]。

综上所述，SD患者存在心智理论能力受损，且与述情障碍有关，两者在心理机制上存在互相作用。由于缺乏相关的纵向研究，心智理论能力损害是SD的素质标志、还是状态标志，仍有待今后的实验中进行相关研究。同时，本研究缺乏生物学的相关指标，在今后的研究中可开展相关研究。

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（李科 编辑）

Association between alexithymia and theory of mind in patients with somatoform disorder

Feng Yi, Kai Zou, Xing-yan Jiang, Li-li Zhen
(Department of Psychiatry, Wuxi Mental Health Center Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi,Jiangsu 214151, China)

ObjectiveTo investigate the association between alexithymia and theory of mind (ToM) in patients with somatoform disorder.MethodsThirty patients with the age of 18-60 years who met the diagnostic criteria of DSM-IV for somatoform disorders were recruited as research group, and 30 normal healthy people were selected as control group. There was no significant difference in age, education level or course of disease between the two groups. Faux Pas Recognition (FPR) test and Yoni Task test were employed to investigate theory of mind in the two groups. Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20) was employed to investigate the alexithymia of the subjects. The results of the two groups were compared and correlation analyses were conducted.ResultsIn the FPR test, the Faux Pas questions score, control questions score and total score of FPR in the patients with somatoform disorder were significantly lower than those in the normal controls (P＜ 0.05). In Yoni Task test, cognitive theory of mind total score(Cog) and cognitive ToM second-level score (Cog2) and total score of affective theory of mind (Aff) and affective theory of mind first-level score (Aff1) and affective ToM second-level score (Aff2) in the patients with somatoform disorder were significantly lower than those in the normal controls (P＜ 0.05), while Cog1 and total score of control theory of mind (Phy) and control theory of mind first-level score (Phy1) and control theory of mind second-level score (Phy2) were not significantly different between the two groups (P＞ 0.05). In the research group, the Faux Pas questions score and FPR’s total score were negatively correlated with the total score and each factor score of TAS-20 (P＜ 0.05). In Yoni Task test, the individual factor scores of Cog and Aff were negatively correlated with the total score and individual factor scores of TAS-20 (P＜ 0.05).ConclusionsTheory of mind in somatoform disorder patients is obviously impaired. It is associated with alexithymia in somatoform disorder.

somatoform disorder; theory of mind; alexithymia

R749.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.023

1005-8982（2017）29-0105-06

2016-04-08

甄莉丽，E-mail：wxzhenlili@126.com，Tel：0510-83219281