不同气道护理方式对机械通气患者相关病原菌定植分布的影响

何 山，潘婷婷，朱金霞

(郑州大学第一附属医院ICU，河南 郑州 450000)

不同气道护理方式对机械通气患者相关病原菌定植分布的影响

何 山，潘婷婷，朱金霞

(郑州大学第一附属医院ICU，河南 郑州 450000)

目的探讨不同气道护理方式对机械通气患者相关病原菌定植分布的影响。方法选取2016年1～6月我院ICU收治的90例机械通气患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组各45例，对照组采取常规气道护理方式，观察组采用集束化气道护理方式，收集患者24、48、72 h的气道分泌物进行痰培养，比较两组患者病原菌定植分布的情况以及临床疗效。结果观察组患者在24、48、72 h检测到呼吸道定植菌的例数分别为3例、2例、1例，较对照组(10例、9例、6例)明显减少，差异具有统计学意义(P< 0.05)。病原菌分布情况：病原菌阳性患者共31例(63株)，定植率为34.4%。观察组定植一种病原菌者2例，定植两种及以上病原菌者4例；对照组定植一种病原菌者7例，定植两种及以上病原菌者18例。观察组患者有效率(93.3%)明显高于对照组(64.4%)，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论机械通气患者采取集束化气道护理方式可减少病原菌的定植，有利于患者更快恢复，值得推广。

气道护理；机械通气；病原菌分布；呼吸机相关性肺炎

机械通气(mechanical ventilation，MV)作为救治危重患者的重要技术，已在临床中广泛应用，给呼吸衰竭患者以呼吸支持[1，2]。但随之出现的呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，可导致住院时间延长、病情加重等。MV时气管插管破坏了气道的正常防御功能，上呼吸道对吸入气体的过滤作用消失，呼吸道黏膜的纤毛运动被抑制，严重削弱了呼吸道的自清功能，气道处于开放状态，水分被大量蒸发，使痰液过于黏稠，甚至产生痰痂、痰栓堵塞气道，使VAP等并发症增多，延长MV时间，增加患者的痛苦和住院费用，甚至增加死亡的危险[3～6]。临床实践证实，加强呼吸道护理，及时清理痰液，保持呼吸道通畅是预防VAP的重要措施[5]。为此，我们探讨集束化的气道护理方法对机械通气患者病原菌定植分布的影响，为制定合理的护理方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1～6月我院ICU收治的机械通气患者90例，均符合以下纳入标准：①年龄≥18岁；②机械通气时间>48 h；③经口气管插管或为气管切开；④患者及其家属愿意参加本研究者，并签署知情同意书。排除标准：①肺部感染者；②呼吸道感染者；③COPD患者；④患者及其家属不愿意参加本研究者。本研究获得医院伦理委员会批准。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组各45例，其中男47例，女43例；年龄21～66岁[(36.4±9.6)岁]；重型颅脑外伤17例、脑出血19例、严重多发伤23例、重型农药中毒31例。两组患者在年龄、性别、急性生理及慢性健康评分(APACHE II)及疾病类型等方面差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法所有患者均积极治疗原发病，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡，给予营养支持等支持对症治疗[7]。两组均接受机械通气护理常规[8]，严密观察病情变化，妥善固定气管插管，对吸入气体加温加湿，及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水，定期予翻身、叩背，改变体位[9]。及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，对照组采用常规吸痰护理方式，用普通吸痰管每1～2 h吸痰一次，并用0.9%NS气管滴入1～2 ml/h以湿化痰液[10]，吸痰前后纯氧吸入2 min，加强环境的管理，严格执行无菌操作[6]。观察组在此基础上，采用集束化气道护理方法，具体如下：

1.2.1体位管理及胃肠道管理 根据患者病情及其舒适度将床头抬高30°～45°，并在足部垫一软枕以避免身体下滑[7，11]，每2 h更换一次体位，减少胃食管反流的发生[6]。鼻饲时，将患者上半身抬高，改用容易弯曲的小口径胃管(直径为3 mm)，并采取持续泵入的方式，速度为40～60 ml/ h，减少误吸[7]。

1.2.2雾化吸入与人工气道湿化 做好患者气道湿化，促进痰液的稀释和排出，减少痰痂的形成，并维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能[8]。采取微量泵持续气道湿化的方法，将50 ml 0.45%氯化钠注射液+糜蛋白酶4000 U通过延长管进行连接，应用输液泵将其均匀、持续滴入气管内，滴入频率根据痰液的粘稠度而定[12]，使患者痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，肺部呼吸音清晰，呼吸道通畅，患者安静[13]。如果患者痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，给予气道雾化，20 ml的生理盐水加5 mg的布地奈德加4000U的糜蛋白酶，每天雾化吸入3 次[14]。

1.2.3按需进行吸痰 根据患者病情、气道反应、痰液的稀稠度、呼吸机对气道阻力的提示、肺部听诊、血氧饱和度、血气分析、基础疾病等情况评估，选择吸痰时机，避免盲目吸痰，减少对呼吸道的刺激[6，9，11]。吸痰时，采用密闭式吸痰，避免开放式吸痰引起的污染[6，9，11]。

1.2.4物理治疗 每1～2小时更换体位一次，采用左右侧位交替进行，翻身时配合对双肺两侧胸壁进行规律性叩击，每次2～3 min，不仅有利于压疮的预防，而且有利于呼吸道分泌物的排出[11]。必要时，给予振动排痰机进行物理治疗，根据病变部位取合适的体位，选择合适的叩拍头，频率20～35次/秒，按由外向内，由下而上的顺序扣拍，胸壁承受压力为1 kg 左右，重点是痰液多而黏稠的部位，先叩拍3～5 min，再振动3～5 min，每天3次，随后及时清除气道内痰液[15]。

1.2.5口腔护理 加强口腔护理，及时清除口腔分泌物，并根据口腔感染细菌种类和pH选择合适的口腔护理液，如常规应用0.9%氯化钠溶液清洁口腔预防感染；对有口腔感染及溃疡、坏死组织者给予1%～3%过氧化氢溶液；对有真菌感染者给予1%～2%碳酸氢钠溶液，对有厌氧菌感染者给予甲硝唑溶液等进行口腔护理，每天3次[7，11，16]。

1.3评价指标①气道分泌物检测：在24、48、72 h分别取气道分泌物进行痰培养，检测微生物的定植情况。②评价症状改善情况：根据患者肺部啰音及痰液的情况判断疗效。患者痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，痰液极易吸出，并且痰液逐渐变少，肺部啰音明显减少，甚至全部消失，肺部呼吸音清晰，呼吸道通畅，患者安静，为有效[13，17]；患者痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，痰液无法吸出，痰液没有明显的减少，甚至逐渐增多，肺部啰音增多，为无效[13，17]。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用率和构成比表示，比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者不同时间点呼吸道定植菌的比较观察组患者在24、48、72 h时检测到呼吸道定植菌的例数较对照组明显减少，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间定植病原菌的比较 [n(%)]

2.2两组患者呼吸道定植菌的分布情况病原菌阳性患者共31例，检测出病原菌63株，定植率为34.4%，观察组6例，定植一种病原菌者2例，定植两种及以上病原菌者4例；对照组25例，定植一种病原菌者7例，定植两种及以上病原菌者18例。见表3。

表3 两组患者呼吸道定植菌的分布情况 [株(%)]

2.3两组患者症状改善情况比较实施不同气道护理方式后，观察者患者症状明显改善，有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.275，P< 0.05)，见表4。

表4 两组患者症状改善情况比较

3 讨论

目前MV作为救治危重患者的重要技术，已在临床中广泛应用，MV可辅助患者呼吸，以增加肺的通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，改善缺氧状况，维持呼吸功能[10]，给呼吸衰竭患者以呼吸支持[1]。MV虽给患者以呼吸支持，但是一种侵入性操作，破坏机体自然防御功能，严重削弱了呼吸道的自清功能，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理作用消失，呼吸道粘膜的纤毛运动被抑制，气道处于开放状态，水分被大量蒸发，使痰液过于黏稠，甚至产生痰痂、痰栓而将气道完全堵住，或是下行入下呼吸道，导致肺部感染的发生，使VAP等并发症增多，延长机械通气时间，增加患者的痛苦和住院费用，甚至增加死亡的危险[3～6]，若不正确及时处理，病死率可达20%～50%[18，19]，因此，应格外重视机械通气患者的气道管理。临床实践证实，加强呼吸道护理，及时清理痰液，保持呼吸道通畅是预防VAP的重要措施[5]。

采用合理的护理方式对机械通气患者进行气道护理，促进患者痰液的稀释和及时排出，是降低机械通气患者肺部感染的重要措施[20]。本研究对观察组患者采取按需密闭式吸痰，根据患者的痰液粘稠程度对患者气道进行湿化和雾化，结果显示，观察组患者24 h病原菌定植患者3例、48 h 2例、72 h 1例，对照组分别为10例、9例、6例，观察组病原菌定植例数明显少于对照组，说明本方法是行之有效的，与传统气道护理方式相比，集束化的气道护理方法效果好，减少了对气道的刺激[21]，病原菌定植的机会随之减少。

通过综合护理，观察组患者有效率明显高于对照组，说明正确的气道护理方式可以提高患者的疗效，减少感染机会。本研究对患者分泌物进行培养检测，葡萄球菌属、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌分布较多，与国内ICU下呼吸道主要感染菌种分布基本一致，这些原本广泛存在于自然环境中，但在一定条件下可引起内源性感染，如机体免疫力低下、气道暴露、不合理抗菌药应用和卫生状况不佳时均可引起感染的发生[22]。因此，采用密闭式气道管理，对患者进行按需吸痰，气道湿化，加强体位管理和胃肠道管理，行口腔护理，及物理治疗等集束化措施，可一定程度上减少外源性感染的发生，从而减少患者呼吸机相关性肺炎的发生。

综上所述，对机械通气患者采用集束化的气道护理模式，减少对气道的刺激，减少病原菌的定植，有利于患者的恢复，安全有效，可以在临床中进行推广应用。

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Influenceofdifferentairwaynursingmethodsonthedistributionofpathogenicbacteriainpatientswithmechanicalventilation

HEShan，PANTing-Ting，ZHUJin-Xia

(DepartmentofICU，AffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

ObjectiveTo explore the effect of different airway nursing methods on the distribution of pathogenic bacteria in patients with mechanical ventilation.MethodsNinety patients with mechanical ventilation treated in our ICU between January 2016 and June 2016 were randomly divided into control or observation group，45 in each group.The control group

routine airway nursing while the observation group accepted cluster airway nursing.Airway secretions were collected from patients at 24 h，48 h and 72 h.Pathogen colonization and curative efficiency were compared between the two groups.ResultsThe pathogen colons at 24 h，48 h and 72 h in the observation group were found in 3 cases，2 cases and 1 case，respectively，that were significantly lower than those in the control group (10 cases，9 cases and 6 cases，respectively，P< 0.05).There were 31 patients with positive pathological bacteria (63 strains).The engraftment rate was 34.4%.In the observation group，there were 2 cases with one pathological bacterium colonization and 4 cases with two pathological bacteria colonization.In the control group，there were 7 cases with one pathological bacterium colonization and 18 cases with two pathological bacteria colonization.The curative rate in the observation group was 93.3% that was significantly higher than that in the control group (64.4%) (P< 0.05).ConclusionThe mechanical ventilation patients can take cluster care to reduce the pathogenic bacteria colonization so that help patients recover faster.

Airway nursing； Mechanical ventilation； Pathogenic bacteria distribution；Ventilator associated pneumonia

S852.61；R473.6

A

1672-6170(2017)06-0162-04

2017-04-25；

2017-06-30)