356例女性不孕患者宫腔镜检查结果临床分析

李 蓉，万 虹，徐 燕，张安平

(四川省妇幼保健院 a.生殖中心，b.妇科 c.手术室，四川 成都 610091)

356例女性不孕患者宫腔镜检查结果临床分析

李 蓉a，万 虹b，徐 燕c，张安平c

(四川省妇幼保健院 a.生殖中心，b.妇科 c.手术室，四川 成都 610091)

近年来不孕症的发生率有逐渐上升趋势，为7%～10%[1]，宫腔病变是引起不孕的重要因素之一，约占不孕病因的6.9%[2]，故良好的宫内环境是受孕的基础。宫腔镜能直接检测宫腔的形态、准确评估患者的宫腔状况，被越来越多地应用于不孕患者[3]。本研究回顾性分析2015年1月至2016年12月因不孕症在我院行宫腔镜检查的356例患者临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2016年12月在我院行宫腔镜检查的不孕患者356例，宫腔镜诊断标准[4]：宫腔病变包括子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜异常、宫颈管息肉、宫颈管粘连等。宫腔镜手术指征：反复B超提示宫腔或内膜异常；月经紊乱或阴道不规则流血；不明原因性不孕；辅助生育治疗中至少移植一枚优胚未孕。术前签署知情同意书，常规行妇科检查、白带常规、血常规、尿常规、传染病及心电图检查，无手术禁忌证。年龄23～40岁[(30.3±2.8)岁]，不孕年限1～10年[(2.2±0.8)年]。其中原发不孕组127例，继发不孕组229例，两者年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。原发不孕组中检出56例异常(44.1%)，继发不孕组中检出109例异常(47.6%)，两组差异无统计学意义(P> 0.05)，即356例不孕患者中宫腔异常的有165例，阳性率46.3%。

1.2方法采用德国STORZ公司生产的成像系统、监视系统、直管式硬型电子宫腔镜(外鞘直径4.5毫米)。膨宫介质为生理盐水或甘露醇，膨宫压力为120 mmHg，流速为300 ml/min。于月经干净后3～7天(月经紊乱者选择在阴道流血停止或减少时)进行检查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，内诊确定子宫位置和大小，采用静脉麻醉。根据宫颈情况使用扩宫棒扩张宫颈至6～8号，将检查镜置于子宫颈管内，待膨宫满意、膨宫液体转清后常规依顺序检查宫颈管、宫腔前后壁、双侧宫角和输卵管开口及宫底等部位。若术中发现息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵膈等病变则同时行手术剔除，未发现明显病变者常规诊刮，组织均送病检。

1.3观察指标 记录不孕患者的年龄、不孕年限、身高体重、宫腔镜检查结果。比较原发不孕和继发不孕患者子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫畸形等宫腔病变的发生率。

1.4统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1总体情况356例不孕患者中宫腔异常165例，阳性率46.3%，其中原发不孕组56例(44.1%)，继发不孕组109例(47.6%)。

2.2宫腔镜检查结果宫腔内病变分别为子宫内膜息肉、子宫内膜增殖症、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫畸形、黏膜下子宫肌瘤等，其中原发不孕组中子宫内膜息肉发生率显著高于继发不孕组，宫腔粘连发生率显著低于继发不孕组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组其余病变的发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 原发不孕与继发不孕的宫腔病变情况比较 [n(%)]

2.3并发症发生情况356例患者手术时间10～50分钟[(19.8±0.9)分钟]，术中出血5～60 ml[(13.4±0.2)ml]。9例(2.5%)因手术困难在腹部超声或腹腔镜监视下完成手术，术后阴道流血>7天的11例，量较少，给予止血抗炎等对症处理后痊愈。无1例麻醉意外、水中毒、子宫穿孔、人流综合征及感染等严重并发症。

3 讨论

3.1宫腔镜在不孕症诊治中的价值正常的宫腔结构及其内膜是成功妊娠的关键，据报道在不孕人群中行宫腔镜筛查，新发现的宫腔异常发生率为50%[5]。虽然通过阴道彩超和输卵管碘油造影也可以检出部分宫腔病变，但敏感度和特异度较低，Carneiro等[6]指出子宫输卵管碘油造影会漏诊20%～40%的宫腔微小病变，Grimbizis等[7]发现对于内膜病变的检出率阴道超声仅为72.5%，宫腔镜能达到95.3%。宫腔镜检查对所有宫腔病变的敏感度为98%，特异度为83%，阳性预测值为96%，阴性预测值为9l%，可作为诊断宫腔病变的金标准[8]。本资料356例不孕患者有165例宫腔异常，阳性率46.3%，常见病变包括子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤，和文献报道的相似，故在不孕人群中宫腔异常发生的比例较高，宫腔镜检查不仅能直观反映宫腔的形态，还可以同时进行手术治疗。

3.2子宫内膜息肉是原发不孕患者最常见的宫腔病变类型子宫内膜息肉是子宫内膜在雌激素持续作用下发生的宫内腺体和间质的增生[9]。内膜息肉影响孕卵着床，部分患者剔除后可妊娠[10]。Perter等[11]研究报道，不孕症妇女内膜息肉的检出率高达35%，发生内膜息肉的危险率为正常妇女的17倍。在本资料中无论原发不孕患者还是继发不孕患者，子宫内膜息肉在宫腔病变中均占较大比例，分别是16.5%和8.3%，但原发不孕组的发生率显著高于继发不孕组，可能和原发不孕组中月经紊乱比例较大，雌孕激素受体失衡、细胞增殖凋亡异常有关[12]，因此对于原发不孕患者尤应排除内膜息肉。

3.3宫腔粘连是继发不孕患者最常见的宫腔病变类型本资料显示宫腔粘连在继发不孕中占14.4%，原发不孕中占4.7%，继发不孕组中的发生率显著高于原发不孕组，这可能与继发不孕组中宫腔操作史比例较高有关。在人流术中过度搔刮宫腔可损伤内膜基底层从而导致子宫粘连，若继发宫腔感染患者的白细胞介素(IL)-6、IL-18、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的表达水平比正常人高，这些细胞因子还可损害子宫内膜的容受性[13]。既往宫腔粘连依据子宫输卵管碘油造影的特征性表现判断，诊断很大程度上受造影技术以及阅片经验的影响，而且它不能提示子宫粘连的坚韧度及粘连类型，而宫腔镜可以弥补这种不足，能全面观察宫腔形态、准确可靠地了解宫腔粘连的部位以及粘连类型。

3.4宫腔镜的并发症患者宫腔镜手术时间较短、术中出血少、术后恢复快、一般无需住院，节省诊疗时间和费用，并发症少见，发生率仅为0.28%[5]。本资料中356例患者平均手术时间(19.8±0.9)分钟，术中平均出血(13.4±0.2)ml，9例(2.5%)因手术困难在腹部超声或腹腔镜监视下完成手术，仅11例术后阴道流血时间超过7天，给予对症处理后痊愈，无1例麻醉意外、水中毒、子宫穿孔等严重并发症，因此目前认为宫腔镜是微创和安全的技术。

综上所述，正常的子宫腔结构及其内膜在成功妊娠中起着至关重要的作用，严格掌握手术指征、规范手术操作，宫腔镜可作为明确不孕症患者宫腔内情况的一线检查方法。

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