术后早期腰大池持续外引流预防重型颅脑损伤患者术后并发症的研究

邓思高，陈 勇，石 勇，沙马拉罗

(四川省凉山州第二人民医院神经外科，四川 西昌 615000)

术后早期腰大池持续外引流预防重型颅脑损伤患者术后并发症的研究

邓思高，陈 勇，石 勇，沙马拉罗

(四川省凉山州第二人民医院神经外科，四川 西昌 615000)

目的研究术后早期腰大池置管持续引流对重型颅脑损伤患者术后并发症的预防效果。方法将60例重型颅脑损伤患者随机抽签分为观察组和对照组各30例，两组均接受开颅手术。术后观察组行早期(术后1～3d)腰大池置管持续引流，对照组行延迟期(术后4～10d)腰大池置管引流。比较两组患者引流效果、临床预后及术后并发症发生情况。结果观察组术后预后良好率显著高于对照组，植物生存率显著低于对照组，术后并发症总发生率显著低于对照组(P< 0.05)。观察组患者术后意识恢复时间、颅内压恢复正常时间、脑脊液红细胞廓清时间及头痛持续时间均显著短于对照组(P< 0.05)。颅内感染、蛛网膜下腔出血及脑水肿等并发症是重型颅脑损伤患者预后不良的高危因素(P< 0.05)。结论术后早期腰大池置管持续引流用于重型颅脑损伤患者术后，能显著缩短患者恢复时间，降低并发症发生率，对患者预后有重要意义。

重型颅脑损伤；早期；腰大池持续引流；并发症；预后

重型颅脑损伤是严重的外伤性脑科疾病，病势凶险，病死率高。随着ICU抢救设备和技术的进步，重型颅脑损伤死亡率显著降低，但术后多遗留神经系统功能缺陷和多种并发症[1]，严重影响患者生活质量。腰大池持续引流(continuous external lumber drainage，CELD)在神经系统外科疾病中应用广泛，有资料显示CELD显著减少了脑膜刺激征和癫痫发作[2]。但目前临床对腰大池引流在留置时间、置管时机等问题仍存在争议[3]，为此，本研究纳入我院60例重型颅脑损伤患者作为研究对象，探讨不同时期CELD对并发症的防治效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2013年5月至2016年11月我院收治的60例重型颅脑损伤患者，均符合以下诊断标准[4]：有明显颅脑外伤史；3分≤GCS评分≤8分，伤后昏迷6 h以上或伤后意识恶化再次昏迷6 h以上；入院后48 h内行开颅手术。排除：已合并有呼吸、循环衰竭、双侧瞳孔不等大等脑疝征象；术后头颅CT见弥漫性脑水肿；合并有严重肝肾功能不全或处于休克状态者；拒绝配合本次试验。随机抽签分为观察组和对照组各30例。两组患者性别、年龄、昏迷程度、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。所有患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2手术方法①观察组：于抢救术成功后1～3d内行腰大池置管持续引流，患者取侧卧位，弓背屈膝，以L3-4或L4-5间隙为穿刺点，1%利多卡因行局麻下腰椎穿刺术，置入硬膜外导管，使导管在蛛网膜下腔内长度3～5 cm，连接引流管，使引流口与耳屏水平、固定。记录24 h引流量，术后每日查脑脊液(CSF)常规、生化，每天经腰池测颅内压(ICP)一次，定期更换敷料、冲洗三通管。拔管标准：引流液清亮，脑脊液常规检查项目正常，ICP正常，临床症状好转或稳定。一般引流拔管时间以1周内为宜。②对照组：于抢救术成功后4～10 d内行腰大池持续引流术，引流方法同观察组。

表1 两组基本资料比较

1.3观察指标随访3个月，根据GOS评分评估预后[5]：良好：恢复良好，能正常生活；中残：伴后遗症或部分功能缺陷，但能独立生活；重残：不能独立生活；植物生存。以(良好+中残)为预后良好，以(重残+植物生存)为预后不良。记录两组患者意识恢复时间、颅内压恢复正常时间、脑脊液红细胞廓清时间、头痛持续时间及并发症发生率。并分析并发症与临床预后的相关性。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，两组间比较采用t或χ2检验，相关性分析采用Logistic 多因素分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组预后比较观察组预后良好率显著高于对照组，植物生存率显著低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组预后比较 [n(%)]

2.2两组恢复指标比较观察组患者意识恢复时间、颅内压恢复正常时间、脑脊液红细胞廓清时间及头痛持续时间均显著短于对照组(P< 0.05)。见表3。

表3 两组恢复指标比较 (d)

2.3两组并发症比较观察组术后4例发生并发症，发生率13.33%；对照组17例发生并发症，发生率56.67%。两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义(χ2=12.381，P< 0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较 (n)

2.4并发症与预后相关性多因素分析重型颅脑损伤患者术后脑积水、颅内感染及蛛网膜下腔出血等并发症是患者预后不良的高危因素(P< 0.05)。见表5。

表5 并发症与预后相关性多因素分析

3 讨论

脑脊液由脑室脉络丛分泌产生，生理情况下呈动态循环，重型颅脑损伤患者多伴有外伤所致的脑血管痉挛和脑组织缺氧，这使脑水肿进行性加重，形成恶性循环[6，7]。因此，有学者提出控制脑水肿、减轻创伤性蛛网膜下腔出血是抢救成功的关键[8]。持续性腰大池引流是通过调整引流管，使脑脊液分泌和引流达到动态平衡。腰大池置管持续引流通过引流血性脑脊液，加快蛛网膜下腔出血的清除速度，缓解脑血管痉挛，改善脑水肿，这有利于促进患者意识尽早复苏。冯伟等[9]指出腰大池引流使脑脊液自脑室→蛛网膜下腔→硬脊膜下腔流出体外，这改变了脑脊液代谢途径，引流过程中起到冲洗脑室作用，缩短了脑脊液红细胞廓清时间，与本文相符。此外，腰大池引流避免了腰穿一次单位时间内引流量过大的不足，有利于防止压力梯度的形成，降低脑疝发生率[10]，对改善患者预后具有重要意义。

早期腰大池持续引流能及时排除血性脑脊液，控制颅内压，从而降低甘露醇和其他脱水剂的使用，避免大剂量甘露醇对肾功能造成的损伤，有利于水电解质的稳定，减少术后并发症。李翔等[11]建议早期应尽快将血性脑脊液和血管活性物质排出体外，以减少蛛网膜下腔黏连，有利于降低脑积水风险。而延迟期引流可能造成脑脊液淤积，增加颅内感染和脑积水等并发症机会。本研究也显示，观察组术后并发症发生率显著低于对照组，与文献一致。

颅内感染是影响患者预后的重要因素[12]，本研究经多因素分析证实这点，颅内感染可因引流管扭曲、血栓、脑脊液滞留等诱发，因此，在留置引流管时操作应格外小心仔细，术后每天应检查引流管是否滑脱。筛查颅内感染的早期症状体征对降低颅内感染发生率至关重要[13]，其中体温是监测颅内感染的重要指标，重型颅脑损伤患者术后若发现不明原因的高热，应高度警惕颅内感染，必要时给予预防性抗生素治疗。陆川等[14]也认为早期腰大池引流能及时将颅内炎性积液引流排出，能在短时间内达到控制颅内感染的作用，这对改善预后作用显著。

此外，也有研究指出腰大池持续引流可能因大量脑脊液丢失造成血液中胶体渗透压和蛋白含量不足[15，16]，故引流期间应适量补充血浆、白蛋白等胶体液。虽然腰大池持续引流有许多优势，但也应严格把握其适应证，对于已有脑疝倾向或梗阻性脑积水者应禁止使用，以防止颅内压波动过大，诱发或加重脑疝，造成严重后果。

综上所述，早期腰大池置管持续引流能显著降低重型颅脑损伤患者开颅术后并发症发生率，有助于改善患者预后。

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Theexternaldrainageoflumbarcisternatearlystageafteroperationtopreventthepostoperativecomplicationsinpatientswithseverecraniocerebralinjury

DENGSi-gao，CHENYong，SHIYong，SHAMALa-lo

(DepartmentofNeurosurgery；LiangshanSecondPeople’sHospital，Xichang615000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of external drainage of lumbar cistern at early stage postoperation to prevent the postoperative complications in patients with severe craniocerebral injury.MethodsSixty patients with severe head injury were randomly divided into control or observation group，30 in each group.Patients in the two groups were all underwent craniotomy.The observation group was treated with continuous external lumbar drainage at early stage (postoperative 1～3 days) and the control group was treated with external lumbar cistern drainage in the delayed phase (postoperative 4～10 day).The drainage effect，clinical prognosis and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe prognosis in the observation group was significantly better than that in the control group.The vegetative survival rate in the observation group was significantly lower than that of the control group.The total incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group.All differences were statistically significant (P< 0.05.).The postoperative recovery time of the intracranial pressure，the clearance time of red blood cells in cerebrospinal fluid and the headache duration in the observation group were significantly shorter than that in the control group (P< 0.05).Intracranial infection，subarachnoid hemorrhage and brain edema were the risk factors of poor prognosis in the patients (P< 0.05).ConclusionAfter the operation，application of continuous external lumbar drainage in the treatment of patients with severe head injury can significantly shorten the recovery time，reduce the incidence of complications，and has important significance for the prognosis of the patients.

Severe head injury；Early stage；Continuous external lumbar drainage；Complications；Outcomes

R651.1+5

A

1672-6170(2017)06-0128-03

2017-03-06；

2017-07-05)