腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫术在高危前列腺癌治疗中的应用

阎成全，姚 林，张 争，李学松，蔡 林，何志嵩，周利群

(1.河北省唐山市工人医院泌尿外科，唐山 河北 063000；2.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，北京 100034)

腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫术在高危前列腺癌治疗中的应用

阎成全1，姚 林2，张 争2，李学松2，蔡 林2，何志嵩2，周利群2

(1.河北省唐山市工人医院泌尿外科，唐山 河北 063000；2.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，北京 100034)

目的探讨腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫术(extended pelvic lymphnodedissection，ePLND)在高危前列腺癌治疗中的应用价值。方法回顾性分析2014年10月至2016年5月44例在北京大学第一医院泌尿外科住院并实施腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫+腹腔镜下前列腺根治性切除术的高危前列腺癌患者的临床资料，统计手术时间、术中出血量、术中清扫各组淋巴结的个数、结合术后病理结果统计阳性淋巴结个数和阳性率及术后并发症。结果44例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间60～130 min，术中出血量50～200 ml。术后临床分期：T2c13例，T3 a20例，T3b～T4 11例。术后Gleason评分7分17例，Gleason评分8～10分27例。44例患者中每例患者切除淋巴结个数9～36枚，9例患者提示有阳性淋巴结，检出率20.5%。9例阳性患者中每例切除淋巴结个数13～31枚，共切除淋巴结187枚，检出阳性淋巴结共计18枚，阳性率9.6%；术后发生淋巴漏(淋巴囊肿)9例(20.5%)，淋巴水肿5例(11.4%)，血管损伤(直肠中动脉)1例(2.3%)，神经损伤(闭孔神经)1例(2.3%)，下肢深静脉血栓1例(2.3%)，轻度肺栓塞1例(2.3%)。结论腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫+腹腔镜下前列腺根治性切除治疗高危前列腺癌手术安全可行，可以更准确的明确前列腺癌的病理分期；ePLND可能对高危前列腺癌有治疗意义，是高危前列腺癌综合治疗中重要的治疗方法；对于部分中危及全部高危的前列腺癌患者推荐进行扩大盆腔淋巴结清扫术。

腹腔镜；淋巴结清扫术；前列腺癌；高危

随着腹腔镜技术的不断成熟和对前列腺周围解剖的深入研究，腹腔镜下前列腺癌根治术已得到了广泛开展。按照前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)，病理Gleason评分和临床分期，前列腺癌分为低危、中危和高危三种类型。根据欧洲泌尿外科学会指南，根治性手术加盆腔淋巴结清扫术是治疗高危前列腺癌的重要方法[1]。通过盆腔淋巴结清扫可以对淋巴结的病理分析提供准确的临床分期，还可以清除可能存在的微小病灶，有利于改善患者的预后[2]。欧洲泌尿外科学会(EUA)和中国泌尿外科学会(CUA)指南均推荐扩大盆腔淋巴结清扫联合前列腺根治性切除术作为高危前列腺癌合理的治疗方法[1，3]。现回顾性分析北京大学第一医院2014年10月至2016年5月行腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫+腹腔镜下前列腺根治性切除术的44例高危前列腺癌患者临床资料，结合术后病理结果统计清扫的阳性淋巴结个数和阳性率及术后并发症等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年10月至2016年5月在北京大学第一医院泌尿外科住院并实施腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫+腹腔镜下前列腺根治性切除术的高危前列腺癌患者的44例，年龄56～72岁，平均68岁。术前临床分期：T2b7例，T2c18例，T3a14例，T3b～T45例。术前Gleason评分3+4分7例，Gleason评分4+3分17例，Gleason评分8-10分20例。所有患者术前均行骨核素扫描未发现骨骼转移。

1.2手术方法44例患者均采用气管内全身麻醉，仰卧位，臀部垫高，头部降低30度。穿刺法建立气腹，腹内压14 mmHg(1.862 kPa)。观察镜位于脐上5 cm，其余4 个穿刺孔呈扇形排列。观察腹腔无脏器损伤后首先游离双侧输尿管，超声刀沿髂外动脉向髂总动脉和腹主动脉方向打开血管鞘，分离淋巴脂肪组织，清扫髂总淋巴结和骶正中动脉周围淋巴结。分离髂内动脉、髂外动静脉和闭孔神经周围淋巴脂肪组织。所有清扫淋巴组织按照骶前、髂总、髂外、髂内和闭孔5 组顺序分别装入单独标本袋送检，左右两侧合并为一组。在腹腔镜的引导下，分离前列腺与膀胱颈表面的脂肪组织，分离出双侧盆筋膜和耻骨前列腺韧带并将其离断，2-0的可吸收线“8”字缝合阴茎背静复合体，在膀胱前列腺交界处依次将膀胱颈前壁、两侧壁及后壁切开，充分游离双侧精囊和输精管，打开狄氏筋膜分离前列腺后壁，分离前列腺尖部，剪断尿道前壁后将尿管向上牵拉，切断尿道后壁，完整切除前列腺，2-0倒刺线缝合尿道和膀胱颈后壁后置入F20尿管，再吻合前壁，将切除的前列腺装入标本袋后取出，留置腹腔镜引流管。

2 结果

2.1手术情况44例患者腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫+腹腔镜下前列腺根治性切除术均顺利完成，手术时间60～130 min，平均90 min，术中出血量50～200 ml，平均75 ml。1例术前肠系膜上动脉闭塞，术中清扫髂内动脉周围淋巴结时误伤直肠中动脉，造成直肠上段缺血，行结肠造瘘术，二期行肠吻合。1例闭孔神经损伤，术中缝合后术后大腿内侧感觉障碍、内收障碍。

2.2病理结果术后临床分期：T2c13例，T3a20例，T3b～T4 11例。术后Gleason评分7分17例，Gleason评分8～10分27例。44例患者中每例患者切除淋巴结个数9～36枚，平均25枚，44例患者中有9例提示有阳性淋巴结，检出率20.5%。9例阳性患者中切除淋巴结个数13～31枚，平均21枚，共切除淋巴结187枚，检出阳性淋巴结共计18枚，阳性率9.6%；其中髂外动脉周围检出阳性淋巴结共计6枚，占检出淋巴结个数的3.2%(6/187)，占检出阳性淋巴结个数的33.3%(6/18)；髂内动脉及闭孔神经周围检出阳性淋巴结共计10枚，占检出淋巴结个数的5.3%(10/187)，占检出阳性淋巴结个数的55.6%(10/18)；髂总动脉周围检出阳性淋巴结共计2枚，占检出淋巴结个数的1.1%(2/187)，占检出阳性淋巴结个数的11.1%(2/18)。见表1，表2。

表1 9例高危前列腺癌患者术前与术后不同病理分级及分期的分布

3 讨论

随着对前列腺局部解剖结构的深入了解和手术方式和技术的不断改进，越来越多的高危前列腺癌患者开始接受了前列腺癌根治性手术治疗。盆腔淋巴结清扫术不仅可以确定肿瘤的病理分期及判断预后，还有一定的治疗益处和指导术后治疗[4]。

3.1盆腔淋巴结清扫的适应证Heidenreich等[5，6]报道高危前列腺癌的淋巴结转移率为20%～40%，接受标准和扩大淋巴结清扫的前列腺癌患者，淋巴结转移的检出率分别为13%和26%，约40%的患者的阳性淋巴结是在标准淋巴结清扫范围之外的区域发现的。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)指南认为中危(T2a期、PSA10～20 ng/ml、穿刺Gleason评分7分)和高危(>T2b期、PSA>20 ng/ml 、穿刺Gleason ≥8分的PCa应行PLND，并且主张行扩大PLND(extendedPLND，ePLND)。

表2 9例高危前列腺癌患者术中清除淋巴结数量、阳性淋巴结个数及分布情况 (枚)

3.2扩大盆腔淋巴结清扫的范围标准盆腔淋巴结清扫区域包括髂外动脉、闭孔神经、髂内动脉区域；目前普遍公认的前列腺癌PLND标准是必须切除所有前哨淋巴结，对进展期病例，淋巴结较易转移到髂外、闭孔以外的区域。Joniau[7]报道该团队利用前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)检测技术绘制了中高危前列腺癌患者阳性淋巴结分布图，研究发现多数SLN分布在髂总区，约占全部SLN的22%。扩大盆腔淋巴结清扫术范围是在标准盆腔淋巴结清扫区域基础上加上髂内动脉内侧和骶前淋巴结，也有中心将髂总血管周围淋巴结纳入扩大清扫范围内。以获得20个淋巴结为扩大盆腔淋巴结清扫术标准[8]，可清除前列腺淋巴引流区域内75%的淋巴结[9]。EAU指南推荐包括髂外、闭孔和髂内区域的扩大PLND，这一切除范围包括了大约75%的PCa淋巴引流位点。由于局限性PLND 可能遗漏一半以上受侵淋巴结，因此不再被推荐。NCCN 指南认为扩大PLND 发现转移的可能性是局限性PLND的2倍，分期更准确，甚至可能治愈微小转移的患者，因此也推荐行扩大PLND。CUA 指南与此类似。本组资料中扩大盆腔淋巴结清扫的范围包括髂外动脉、髂内动脉、闭孔神经、髂外静脉、髂总动脉和骶前周围淋巴结，9例阳性患者中切除淋巴结个数13～31枚，平均21枚，共切除淋巴结187枚，检出阳性淋巴结共计18枚，阳性率9.6%；其中髂外动脉周围检出阳性淋巴结共计6枚，占检出淋巴结个数的3.2%(6/187)，占检出阳性淋巴结个数的33.3%(6/18)；髂内动脉及闭孔神经周围检出阳性淋巴结共计10枚，占检出淋巴结个数的5.3%(10/187)，占检出阳性淋巴结个数的55.6%(10/18)；髂总动脉周围检出阳性淋巴结共计2枚，占检出淋巴结个数的1.1%(2/187)，占检出阳性淋巴结个数的11.1%(2/18)。

3.3扩大盆腔淋巴结清扫在高危前列腺癌根治术中的治疗意义目前多数研究建议对高危前列腺癌患者实施根治性前列腺切除术的同时行扩大盆腔淋巴结清扫，淋巴结清扫的范围和数量与阳性淋巴结率检出呈正相关性[10]。一项前瞻性研究发现[7]，入选的74例高危前列腺癌患者行扩大盆腔淋巴结清扫，共清除淋巴结1656枚，其中阳性淋巴结91枚，74例患者中有34例患者发现阳性淋巴结，占46%。最主要的淋巴结阳性区域是髂内动脉周围，研究也发现，如果只清扫闭孔周围淋巴结，只有47.29%～62%(16/34)的患者可以得到正确的分期，只能清除15.3%～26%(5/34)的阳性淋巴结；如果行局限盆腔淋巴结清扫(即髂外动脉周围淋巴结+闭孔神经周围淋巴结)可以使76.62%～88%(26/34)的患者可以得到正确的分期，能清除29.15%～44%(10/34)的阳性淋巴结；如果行扩大盆腔淋巴结清扫(包括髂外动脉周围淋巴结+髂内动脉周围淋巴结+闭孔神经周围淋巴结)可以使94.85%～100%(32/34)的患者可以得到正确的分期，可以清除76.62%～88%(26/34)的阳性淋巴结；如果再清扫骶前淋巴结可以使97.91%～100%(33/34)的患者可以得到正确的分期，可以清除88.76%～97%(30/34)的阳性淋巴结；如果同期清扫髂总动脉周围淋巴结可以使97.91%～100%(33/34)的患者可以得到正确的分期，可以清除97.91%～100%(33/34)的阳性淋巴结；他们认为标准eLND能够对大部分患者进行分期，但13%的阳性淋巴结会被遗漏。骶前区域的淋巴结清扫应被添加到淋巴结清扫模块，以达到清扫范围最小而使患者获益最大。这项研究进一步选取了19位极高危的病人。他们的清扫范围更大，上面清到了腹主动脉旁，下面清扫了骶前淋巴结。结果显示，如果髂总淋巴结没有阳性，上方的腹膜后淋巴结也不会有转移灶。所以髂总淋巴结在扩大淋巴结清扫中，有重要的地位。

约翰-霍普金斯研究所对淋巴结阳性患者的一系列研究，发现行扩大PLND的5年无进展生存率为34.4%，而限制性PLND则为16.5%[11]。Palapattu等对703例淋巴结阳性患者接受前列腺癌根治术、扩大盆腔淋巴结清扫术及术后辅助治疗进行研究分析，结果显示，阳性淋巴结数>2枚者的肿瘤特异性生存率低于≤2枚阳性淋巴结数的患者，提示淋巴结阳性数对预测患者的肿瘤特异性生存率有很好的作用。

Abdollah等[12]的一项关于前列腺癌扩大盆腔淋巴结清扫术(extended pelvic lymphnode dissection，ePLND)的研究结果显示清除大量的淋巴结也可以提高前列腺癌特异性生存率，建议术前诊断为高危前列腺癌患者应实施ePLND，范同至少应该包括髂外、髂内血管周围淋巴结和闭孔淋巴结。

目前，一项纳入920例中高危的PCa患者、对比ePLND和局限PLND 疗效的前瞻性、随机的临床3期试验结果正在德国开展，预期ePLND能提高10年总生存率15%，研究结果让我们拭目以待。

3.4扩大盆腔淋巴结清扫的并发症有文献报道[13]，ePLND的并发症发生率是标准PLND的3倍，并发症主要包括淋巴囊肿、淋巴水肿、深静脉血栓和肺栓塞。也有文献报道在一些有经验的医学中心发生率并不高。①淋巴囊肿：Solberg等[14]对132例前列腺癌行PLND患者术后常规CT扫描，发现淋巴囊肿的总发生率为54%，但淋巴囊肿的直径一般都小于5 cm，有的甚至不会引起临床症状。本组术后发生淋巴漏(淋巴囊肿)9例(20.5%)，淋巴水肿5例(11.4%)，低于文献报道。②血栓栓塞事件：既往文献报道深静脉血栓形成和(或)肺栓塞的发生率大概是0%～8%。但研究也发现血栓形成事件和淋巴囊肿的发生有一定关系，Musch[15]等研究发现深静脉血栓形成和肺栓塞在术后并发淋巴囊肿的患者中发生率分别为8.3%和2.8%，相反，在术后没有并发淋巴囊肿的患者中发生率不足1%(P= 0.001)。本组中发生下肢深静脉血栓1例(2.3%)，轻度肺栓塞1例(2.3%)。③神经损伤：神经损伤最常见的是闭孔神经损伤，有文献报道在PLND中发生闭孔神经损伤的概率是0～5.1%，如果术中同时发现闭孔神经损伤，可以用5-0或6-0不可吸收缝线进行缝合，术后配合物理训练[16]。本组1例闭孔神经损伤，术中缝合后术后大腿内侧感觉障碍、内收障碍。④血管损伤：虽然前列腺周围血管丰富，包括了髂外、髂内动静脉，但文献报道血管损伤较少。即使在PLND中损伤闭孔血管，术中发现后及时结扎即可。本组1例术前肠系膜上动脉闭塞，术中清扫髂内动脉周围淋巴结时误伤直肠中动脉，造成直肠上段缺血，行结肠造瘘术，二期行肠吻合。⑤输尿管损伤：输尿管损伤在PLND中不是常见的并发症，有文献报道发生率不足1%[6，15]。术中精确的解剖、辨清解剖标志和避免盲目的裁剪可以避免输尿管损伤[16]。本组资料中未发生输尿管损伤。

腹腔镜下扩大盆腔淋巴结清扫+腹腔镜下前列腺根治性切除治疗高危前列腺癌手术安全可行，与局限性PLND 相比，扩大PLND能够切除更多的淋巴组织，可以使分期更准确，甚至能改善患者预后，是高危前列腺癌综合治疗中重要的治疗方法；综合指南和复习文献，对于部分中危及全部高危的前列腺癌患者推荐进行扩大盆腔淋巴结清扫术。但本组资料也存在着病例随访时间较短、缺乏“骶前淋巴结”阳性病例等不足，今后，可以联合多中心开展临床研究，进一步统一PLND 的手术指征和规范手术范围，从而使患者得到更标准化的治疗。

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Applicationoflaparoscopicexpandedlymphadenectomyinthetreatmentofhigh-riskprostatecancer

YANCheng-quan1，YAOLin2，ZHANGZheng2，LIXue-song2，CAILin2，HEZhi-song2，ZHOULi-qun2

(1.DepartmentofUrology，TangshanWorker’sHospital，Tangshan063000，China；2.DepartmentofUrology，PekingUniversityFirstHospital，InstituteofUrology，PekingUniversity，NationalUrologicalCancerCentre，Beijing100034，China)

ZHOULi-qun

ObjectiveTo explore the application value of laparoscopic extended pelvic lymphnode dissection (ePLND) in the treatment of high risk prostate cancer.MethodsFrom October 2014 to May 2016，a total of 44 patients with high-risk prostate cancer underwent laparoscopic radical prostatectomy with ePLND.Clinical and pathological data of the patients were retrospectively analyzed.The operation time，estimate blood loss，number of lymph node removed in each region，number of pathologically positive lymph node and positive rate，and postoperative complications were evaluated.ResultsAll 44 patients underwent successful laparoscopic radical prostatectomy with ePLND without any conversion to open surgery.The operation time was 60～130 min.The estimated blood loss was 500～200 ml.The postoperative clinical staging was 13 patients in T2，20 in T3 a，and 11 in T3b～T4.The postoperative Gleason score was 17 patients in 7 and 27 in 8～10.The number of lymph node dissected of the 44 patients was 9～36.There were 9 patients found with positive lymph nodes with a positive rate of 20.5%.The number of lymph nodes dissected of the 9 patients was 13～31 with a total number of 187 and positive number of 18 and positive rate of 9.6%.Postoperative lymphatic leakage or lymphocele occurred in 9 (20.5%) patients，lymphedema in 5 cases (11.4%)，vessel injury (middle rectal artery) in 1 case (2.3%)，nerve injury (obturator nerve) in 1 case (2.3%)，deep vein thrombosis of lower limb in 1 case (2.3%)，and mild pulmonary embolism in 1 case (2.3%).ConclusionLaparoscopic radical prostatectomy with ePLND was safe and feasible in treating high risk prostate cancer，which could determine the pathological staging of prostate cancer more accurately.The ePLND was meaningful and important in comprehensive treatment of high risk prostate cancer.According to the guideline and related literature，radical prostatectomy with ePLND was recommended in intermediate and high risk prostate cancer.

Laparoscopic；Extended pelvic lymph node dissection；Prostate cancer；High risk

周利群，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。中国医师学会泌尿外科医师分会会长，中华医学会泌尿外科分会常委，中华医学会北京泌尿外科分会副主任委员，中国医师学会泌尿外科医师分会青年委员会主任委员，中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专委会主任委员，中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟副主席。主要研究方向：泌尿生殖系统肿瘤分子病因学。

R619

A

1672-6170(2017)06-0005-05

2017-10-10；

2017-10-18)