卡维地洛对肝硬化食管胃静脉曲张再出血的预防作用

谢俊锋　顾秋平　朱方擎　罗清甜　叶鹏　邱荣锋

[摘要] 目的 探讨卡维地洛对肝硬化食管胃静脉曲张再出血的预防作用。 方法 将2014年1月～2016年6月肝硬化食管胃静脉曲张于我院就诊且行内镜下治疗的60例患者纳入研究并依据随机数字表法分组。对照组30例患者术后常规口服普奈洛尔，观察组30例则采用卡维地洛，治疗6个月。比较两组治疗前后门静脉内径、门静脉主干血流量（QPV）、脾脏厚度改善情况，比较两组临床疗效。 结果 治疗后，观察组门静脉内径、门静脉主干血流量（QPV）、脾脏厚度均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组肝功能好转率、腹水好转率、食管胃静脉曲张好转率、再出血发生率均更低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总有效率96.67%（29/30），高于对照组的70.00%（21/30），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 卡维地洛与普奈洛尔均是预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血的有效药物，但前者效果更为显著，值得推广。

[关键词] 卡维地洛；肝硬化；食管胃静脉曲张出血；门脉高压

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0035-03

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of carvedilol on esophageal and gastric variceal rebleeding in patients with liver cirrhosis. Methods 60 patients with esophageal varices in our hospital from January 2014 to June 2016 were treated with endoscopic therapy， and were randomLy divided into two groups according to random data table. In the control group， 30 patients received routine oral administration of F Naylor， and 30 patients in the observation group were treated with carvedilol for 6 months. The portal vein diameter， portal vein blood flow（QPV） and spleen thickness were compared before and after treatment， and the clinical efficacy of the two groups was compared. Results After treatment， the diameter of portal vein， the blood flow volume of portal vein（QPV） and the thickness of spleen in the observation group were all less than those in the control group， the difference was significant（P<0.05）； The improvement rate of liver function， the improvement rate of ascites， the improvement rate of esophageal and gastric varices and the incidence of rebleeding in the observation group were lower than those in the observation group， and the difference was significant（P<0.05）； The total effective rate of the observation group was 96.67%（29/30）， which was higher than 70.00% of the control group （21/30）， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Carvedilol and F Naylor are effective drugs to prevent esophageal and gastric varices rebleeding in cirrhosis， but the former is more effective and worthy of promotion.

[Key words] Carvedilol； Cirrhosis； Esophageal and gastric variceal bleeding； Portal hypertension

我國是慢性肝病高发的国家，包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎及酒精性肝病等疾病，总体患病率近20%[1]。慢性肝病若得不到及时治疗可发展为肝硬化，可引起诸多并发症[2]。在门静脉高压的作用下，可引起食管胃底静脉曲张，可因饮食、情绪、血压升高等因素影响而引起出血，被视为肝硬化失代偿期患者严重并发症之一，出血量多时可因失血性休克而危及生命。电子内镜在消化系统疾病诊疗中的重要性日渐增强，但预防术后出血仍是临床亟待研究的重要课题[3]。目前国内外多主张应用一线药物普奈洛尔预防止血，但存在不良反应大，且疗效得到多项研究质疑[4]。卡维地洛是新型降门脉压力药物，但目前相关研究报道较少。本研究卡维地洛在食管胃静脉曲张出血的报道甚少。本研究将2014年1月～2016年6月肝硬化食管胃静脉曲张于我院就诊且行内镜下治疗的60例患者纳入研究，旨在为临床医师此类患者预防止血药物的选择提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月～2016年6月肝硬化食管胃静脉曲张于我院就诊且行内镜下治疗的60例患者纳入研究，随机数字表法分组。对照组中男19例，女11例，年龄47～72岁，平均（57.46±6.19）岁。病程1～9年，平均（3.65±1.14）年。基础病：慢性乙肝22例，慢性丙肝3例，酒精性肝病3例，胆汁淤积性肝硬化2例；观察组中男17例，女13例，年龄45～73岁，平均（58.02±6.24）岁。病程1～10年，平均（3.74±1.20）年。基础病：慢性乙肝21例，慢性丙肝3例，酒精性肝病4例，胆汁淤积性肝硬化2例。两组一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

诊断标准[5]：患者存在长期慢性肝脏疾病病史，可见乏力、纳差、身目尿黄、腹水、双下肢浮肿、血常规提示三系减少，转氨酶升高、白蛋白降低，腹部CT提示肝硬化，电子胃镜检查可见胃底食管部位静脉曲张，可呈现红色征。纳入标准：①确诊肝硬化食管胃静脉曲张（中重度），要求内镜治疗，且均与患者沟通知晓风险者；②经医学伦理会审核。排除标准：①药物过敏或不能耐受手术者；②凝血及肝肾功能严重障碍者。

1.2 治疗方法

两组患者入院后采用Olympus Q260J电子胃镜由奥林巴斯医疗株式会社生产，病情平稳行内镜下套扎。MBL-6-F型号的六环连续结扎器由美国威尔逊库克医学公司提供，胃底静脉曲张破裂出血者行组织胶注射，首次套扎或组织胶注射2周后可酌情行重复治疗，直至静脉曲张减弱为轻度或消失，所有患者均术后禁食24 h。对照组：手术治疗后次日口服普萘洛尔片（陕西永寿药业，10 mg/片，批号20131106），起始剂量10 mg/次，2次/d，根据情况逐渐增大剂量，直至最大耐受量，最大用量≤160 mg/d。应答达标的标准：静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60次/min，方可以此剂量长期维持。观察组：手术治疗后次日口服卡维地洛（海南碧凯药业，12.50 mg/片，批号20131207），肝功能Child-pugh A级的患者12.5 mg，每日2次；肝功能Child-pugh B、C级的患者6.25 mg，每日2次，应答标准及禁忌证同普萘洛尔，均以6个月为1个疗程。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后门静脉内径、门静脉主干血流量（QPV）、脾脏厚度改善情况，由我院彩超检测；比较两组再出血率、肝功能好转率、腹水好转率、食管胃静脉曲张好转率情况；比较两组临床疗效差异。肝功能好转率[7]：即治疗后较治疗前肝功能Child-pugh评级下降级别。腹水好转率：即治疗后较治疗前腹水量由大量转为中量、少量或无腹水（通过B超腹水测量）。食管胃静脉曲张好转[8]：即治疗后较治疗前曲张静脉由重度减轻为中度、轻度或消失，或中度减轻为轻度及消失，红色征阳性转阴性；比较两组临床疗效差异。治愈：治疗后无呕血、黑便等出血症状，无静脉曲张，随访期间未再新发出血；有效：治疗后呕血、黑便等出血症状基本消失，静脉曲张明显改善，随访期间可新发出血，量少；无效：治疗后出血及静脉曲张未改善[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组QPV及门静脉内径比较

治疗前两组QPV及门静脉内径比较无显著差异（P>0.05）；治疗后，患者QPV、门静脉内径、脾脏厚度降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组上述门脉高压指标均更低（P<0.05）。见表1、表2。

2.2 两组患者随访情况比较

观察组患者肝功能好转率、腹水好转率、食管胃静脉曲张好轉率、再出血发生率均更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率96.67%（29/30），高于对照组的70.00%（21/30），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

门静脉高压是肝硬化的严重并发症之一，当肝静脉压力梯度超过12 mmHg时食管胃静脉破裂出血的风险显著升高[9]。对于肝硬化患者而言，首次出血后再次出血的风险明显提高，因此对于此类患者而言预防同样重要。目前，内镜下介入及药物治疗是预防食管胃静脉曲张初次出血（一级预防）和再次出血（二级预防）的主要方法，药物主要包括普萘洛尔等非选择性β受体阻滞剂，内镜治疗则包括食管静脉曲张硬化剂注射或套扎治疗等，对于提高肝硬化患者生存率方面发挥着重要作用[9-11]。内镜治疗具有安全性高、操作简便的优势，已成为本病一线治疗手段，套扎时曲张的食管静脉出现缺血、狭窄与闭塞，进而坏死，增加周围纤维覆盖，最终致静脉曲张消失，从而达到治疗目的[12-13]。

普萘洛尔是目前应用最为广泛的非选择性β受体阻滞剂，多项指南推荐其为首选用药，但其中仅36%的患者可对血流动力学产生应答[14-15]。同时，普萘洛尔存在不良反应大的弊端，可产生心动过缓、低血压等不良反应，对部分患者有禁忌证（如低血压、房室传导阻滞、支气管哮喘、窦性心动过缓、心功能衰竭、肝功Child-pugh C级患者是其禁忌证，同时部分患者停药后出血易反弹[16-17]。卡维地洛是新型降门脉压力药物，不但具有较强的非选择性β受体阻滞功效，还有较弱的α1受体阻滞功效，目前认为其阻滞作用是普萘洛尔的2～4倍[18]。研究表明，卡维地洛的应用可通过阻断β受体而达到降低心输出量、减慢心率和收缩内脏血管目的，从而使门脉血流量明显降低。卡维地洛对于α1受体的阻滞作用可使肝内血管阻抗明显降低，进一步降低门静脉压力。卡维地洛还具有较强的抗内皮素及抗氧化功效，可改善肝脏微循环，减少侧支循环阻力，且可作用于肝星状细胞，发挥一定的抗肝纤维化功效[19-20]。

本研究对照组采用普奈洛尔，观察组采用卡维地洛，治疗后两组患者门静脉内径、门静脉主干血流量（QPV）、脾脏厚度均降低，门脉高压得到改善，观察组改善更显著；研究还对患者进行随访，观察组再出血率低于对照组，提示卡维地洛的应用在预防再出血方面发挥着重要作用。同时，观察组患者肝功能好转率、腹水好转率分别高于对照组，食管胃静脉曲张好转率、再出血率均低于对照组；临床疗效方面，观察组总有效率高于对照组，证实了其显著疗效。

综上所述，笔者认为卡维地洛与普奈洛尔均是预防肝硬化食管胃静脉曲张再出血的有效药物，值得推广。

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（收稿日期：2017-10-08）