波托马克河上的惨祸

王亚男

1984年，一部名为《航班90：波托马克河上的惨祸》的电视记录片被搬上银幕，这部纪录片试图通过几个主要人物的行为轨迹，来揭示一场真实空难的原因，厘清各种因素纠缠构成的因果链条。图为该片宣传画。

1982年1月13日，华盛顿地区风雪肆虐，地面交通拥堵不堪。下午4时01分，波托马克河上的14号公路桥面上，排成长串的车辆正磨磨蹭蹭地通过桥上的395号州际公路。就在此时，人们听到了天上传来雷鸣般的机械轰鸣声。转眼间，一个庞大的黑影从天而降，有人看清了，那是一架波音737客機！这架飞机一头撞上了公路桥，撞击直接击中了桥面上的7辆车辆，摧毁了30米长的钢铁护栏和12米长的护墙，接着飞机越过桥面，一头撞穿了封冻的河面，钻进了波托马克河。失事飞机上载有74名乘客和5名机组人员，经过紧张的搜救，最终仅有4名乘客和1名空乘幸免于难。而桥面上当场有4人死亡，多人严重受伤。

这架失事客机，是佛罗里达航空公司当天执飞90号航班任务的波音737-200客机（注册号N62AF）。飞机撞击的14号公路桥，距离白宫仅2英里（3.2千米）。经过事后调查，美国交通安全委员会（NTSB）最终认定惨祸的直接原因是飞行员操作错误。你真无法想象，一名商用航班飞行员怎能连续犯下如此之多的严重错误！

犯错的不只是航班机组。在起飞前的地面保障作业中，就有人不拿规程当回事儿。由于起飞前当地持续强降雪，因此除冰作业是必不可少的。佛罗里达航空公司和美利坚航空公司签署有维护保障协议，在华盛顿国家机场由美利坚航空负责地面维护。佛罗里达航空公司显然忽略了一个重要问题，那就是美利坚航空公司并不运营波音737飞机，其保障人员也并不熟悉波音737的保障流程。即便知晓除冰作业流程，美利坚航空的作业人员显然也没有足够重视这项工作。飞机左右两侧的除冰流程竟然完全不同：飞机左侧用加热的乙二醇水溶液对冰雪堆积部分进行了清洗，但没有进行全面防冰喷洒；而在右侧则是先用热水进行除冰，然后用加热的乙二醇水溶液进行防冰喷洒。即便是这样草率的作业，也没有收到完全效果——他们自作主张换掉了除冰作业车辆上原装的喷嘴。这件喷嘴是专门设计的，能于与除冰车使用的除冰液混合加压装置协同工作，对溶质和溶剂的配比进行精确控制，而换上的那件喷嘴是商业货架产品，不具备协调能力。其结果是，除冰人员实际喷出的除冰液，浓度要小于作业规定要求。

90号航班起飞前拖出时就已显出令人不安的征兆。先是拖车在冰雪路面上拖不动飞机。有那么几十秒，机组人员试图使用发动机反推装置让飞机退离登机门，但是没能奏效。这种做法是违规的，波音飞机的运营公告中明确指出禁止如此使用发动机反推装置。最后，一个拖车工作人员总算干了件正确的事儿——用上了防滑链，这才把飞机推出了机位。

执飞90号航班的机长和副驾驶，都缺乏风雪严寒天气的飞行经验。机长仅在737上进行过8次雪天起降，而副驾驶只有两次。在滑行线前，90号航班等了很久，它要等待排在前面的飞机陆续离港。这段历时49分钟的漫长等待带来的后果，就是新的积雪开始重新蓄积在机翼上。在得到塔台管制人员放飞的口令后，机组人员并非没有看到机翼上的冰雪，但眼前一架又一架接连离港的飞机刺激了他们尽快起飞的欲望，他们担心重新进行除冰作业会让延误。尽快飞抵目的地的愿望战胜了对安全规程的关切，而平时在巡航高度上他们也曾见过飞机轻度结冰，据此错误地认为这样的积雪不会影响飞行安全——他们忘记了自己即将进行的是起飞作业，即使轻度结冰也会影响飞机的加速、爬升性能，并让飞机的失速特性变得恶劣。波音公司在上世纪70年代曾专门针对波音737进行过结冰试飞，发现在前缘襟翼结冰情况下，起飞构型状态下飞机的失速速度会增加8到10节（这一幅度的降低对于起飞性能的影响是相当可怕的），在失速前飞机通常会发生抬头、偏航和滚转倾向。正是在尽早回家和侥幸心理的作用下，机组犯下了一个严重错误，他们决定实施起飞。

在错误决定起飞的同时，机组还犯下了第三个严重错误。在如此低温和大雪条件下，他们竟然没有启动发动机防冰装置，这套系统通过加热装置防止发动机传感器结冰，确保发动机工作参数能被正确采集。由于没有启动发动机防冰装置，发动机进气压力探头结冰，导致发动机压缩比传感器给出错误读数，直接导致发动机推力降低。

在接二连三犯下错误后，机组操纵飞机开始加速滑跑。由于发动机推力不足，飞机的加速变得缓慢，而两名急于升空的机组人员显然都没有注意到飞机慢吞吞的加速特征，否则他们仍有机会及时放弃起飞。飞机进入高速滑行后，副驾驶曾发现发动机参数显示异常，及时提示机长。而机长在明知动力系统异常且机翼积冰的情况下，仍决定不放弃起飞，继续加速到离地速度。调查人员确认机长当时仍有足够的跑道长度来放弃起飞，然而他却拒绝听取副驾驶的正确意见。

滑行大约800米后，飞机开始离地升空，但就像波音公司试验所展示的那样，飞机的仰角较大，而发动机推力不足，以及结冰和姿态导致的阻力加大，使得飞机无法继续加速到安全空速。飞机虽然升空并爬升到107米高度，但此后再也无法保持高度，迅速转入失速坠落状态。飞行数据记录仪显示，飞机在天上只呆了30秒。在两名飞行员绝望的眼神中，飞机一头冲向了距离跑道尽头0.75海里（1 390米）的14号公路桥。

事故调查结束后，美国联邦航空管理局出台了一系列规定，对地勤作业、起飞前检查流程、空管放飞流程等作业提出了完善指导意见。但即使没有这些意见，这次事故也是完全可以避免的，机组的一连串错误判断和决定，违背的不仅仅是操作规范，更是对飞行安全的真正理解和关切。

责任编辑：邢强endprint