复发性肝癌患者再次手术治疗效果研究

张中祥

复发性肝癌患者再次手术治疗效果研究

张中祥

目的探讨腹腔镜下微创手术治疗复发性肝癌患者的临床疗效。方法2012年1月～2016年1月我院诊治的手术治疗后复发性肝癌患者58例，随机分为开腹组29例和腔镜下手术组29例。使用日立7020全自动生化分析仪检测肝肾功能指标，使用Instrumentation Laboratory公司生产的ACL TOP型全自动血凝分析仪及其配套试剂测定凝血功能指标，使用Beckman Coulter公司生产的LH750型全自动血细胞分析仪及其配套试剂检测血常规，常规进行腹部CT和超声检查。结果腔镜组住院时间为（9.2±1.6）d，显著短于开腹组的（11.6±1.9）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；腔镜组手术时间为（114.6±30.6）min、手术中失血量为（112.4±24.6）ml，较开腹组的[（153.9±42.5）min和（215.9±53.1）ml]明显缩短或减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；腔镜组疼痛评分为（4.3±1.2）分，较开腹组的（7.4±1.4）分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组1年内生存率无显著相差（P＞0.05）。结论腔镜下微创手术仍然可以应用于治疗复发性肝癌的切除治疗，其手术方法还需要总结，疗效也需要进一步验证。

肝细胞癌；复发；腔镜手术；疗效

我国有7.18%的人曾感染过或携带乙型肝炎病毒，随着乙肝疫苗注射的普及，感染人群在逐步减少，但因为乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生的重要原因，我国HCC发病率仍较高。HCC患者在手术切除后肿瘤复发是现今困扰广大医务工作者的难题，也是研究的热点。研究表明[1-4]，射频消融是治疗小HCC，尤其是3 cm以下的HCC的常用方法，但对复发性HCC的治疗效果如何还有待验证。由于患者曾接受过HCC切除术，二次手术需要更为复杂的准备和手术技巧。随着腹腔镜手术技术的发展和日趋成熟，已有部分医疗机构开展腹腔镜下手术治疗复发性HCC，并取得了较好的效果[5-8]。本研究采取再次手术治疗复发的HCC患者，取得了较好的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2016年1月我院诊治的再次进行手术治疗的复发性HCC患者58例，男38例，女20例；年龄39～65岁，平均年龄（53.3±7.4）岁。病程21月～3年，平均（2.3±0.5）年。既往明确诊断为HCC，经B超、CT检查发现HCC复发，未发生远处转移。肿瘤大小为1.4～2.8 cm，平均（2.3±0.6）cm。纳入标准：已经开腹手术治疗的复发性HCC、无肝外转移、肝功能恢复至Child A级或B级。排除标准：（1）已出现肝外转移；（2）肝功能Child C级。将患者分成两组，两组患者基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 29例患者接受再次开腹手术，采用气管插管，全身麻醉。采用常规手术方法切除肝肿瘤，即行腹正中或肋缘下切口，先行粘连松解术，再常规手术切除肿瘤；29例患者接受腹腔镜下肿瘤摘除术，采用气管插管，全身麻醉，皮肤消毒、铺巾。患者取平卧位或头高足低位。避开腹部原切口，在直视下，在脐部打开观察孔，置入10 mm戳卡，先建立人工气腹，置入腹腔镜头，探视腹腔情况，松解周围大网膜粘连。依次放置其他套管针，在剑突下白线右侧皮肤作一小切口，插入直径5 mm套管针，放入转换器，为术者的主要操作孔，分离肝叶与周围组织粘连，在距肿瘤组织1 cm以上预定切除线，用超声刀分离，切除肿瘤组织，自右侧腹穿刺孔取出。对肝断端创面用超声刀止血，电凝彻底止血，用敷料块擦拭肝面，无胆汁漏。腹腔内放置引流管，缝合皮肤切口。

1.3 检测和检查 所有患者均于入院后查肝肾功能（日立7020全自动生化分析仪，南京建成生物科技有限公司）；使用Instrumentation Laboratory公司生产的ACL TOP型全自动血凝分析仪及其配套试剂测定凝血功能指标；使用Beckman Coulter公司生产的LH750型全自动血细胞分析仪及其配套试剂检测血常规；常规进行腹部CT和超声检查。

1.4 疼痛评估 在手术后采用自拟疼痛评分法评估疼痛。疼痛评分为0～10分，0分为无痛，10分为最严重的疼痛，以评分为4分作为术后疼痛的评定标准。由专人记录患者手术后疼痛情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0统计学软件，计数资料以百分率（%）表示，采用卡方检验，计量资料均符合正态分布，以±s表示，采用单因素方差分析或独立样本的t检验，采用Kaplan-Meier法行生存率分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标和住院情况比较 见表1和表2。

2.2 两组生存率比较 在患者再次手术后，每3个月进行一次随访，结果1年内两组生存率比较无显著性差异（P＞0.05，表3）。

表1 两组手术指标（±s）比较

表1 两组手术指标（±s）比较

与开腹组比，①P＜0.05

例数 手术时间（min） 术中失血（ml） 通气时间（d） 下床活动（d）开腹组 29 153.9±42.5 215.9±53.1 2.1±0.7 3.7±0.5腔镜组 29 114.6±30.6① 112.4±24.6① 2.1±0.5 3.6±0.5

表2 两组住院指标（±s）比较

表2 两组住院指标（±s）比较

住院费用（万元）开腹组 29 7.4±1.4 11.6±1.9 5.4±0.8腔镜组 29 4.3±1.2① 9.2±1.6① 5.7±1.0例数 疼痛评分（分）住院时间（d）

表3 两组生存率（%）比较

3 讨论

对于术后复发的HCC，大部分外科医生仍选用传统的开腹手术方案进行治疗，但由于手术创口大，患者营养状况差，组织黏连等并发症的发生率高，多数患者难以承受再次手术。有研究表明腹腔镜下实施微创手术能有效缩短手术时间，且在手术失血量上较常规手术方法明显减少[9，10]。因该手术创口小，对周围组织损伤较小，因此能有效预防周围组织的黏连，明显改善患者手术黏连情况，降低术后肠梗阻等并发症的发生情况[11，12]。此外，由于微创手术的创口小，因此给患者带来的疼痛也明显减轻，有效提高了患者依从性，患者营养状况也有效改善。腔镜下手术安全、术中危险较小，随着掌握该技术的医生的增多，腔镜下手术治疗被更多地应用于复发性HCC的治疗。

本研究结果显示，腔镜组虽较开腹组费用略高，但患者住院时间缩短，且手术时间及手术中失血量明显降低，有利于患者术后康复。此外，腔镜组患者疼痛评分较开腹组明显降低，微创手术创口较小，因此能较好地降低患者术后的疼痛程度，提高患者的生存质量。在随访期间，我们发现两组患者生存率无统计学差异（P＞0.05）。我们认为，对于复发性肝癌患者，在术前，应行全面的病情评估，使用影像学检查手段认真评估肿瘤本身的大小、部位及其与周围组织的毗邻关系，排除门静脉癌栓，进行全身情况的评估，如Child评分和营养状况评估。对于有手术指针的患者，应积极进行再次手术治疗，切除肿瘤，以延长生存时间。

微创手术能显著降低患者的疼痛程度，提高患者的生存质量，在某种程度上能延缓患者的病情进展，且无不良反应，值得在临床上验证、使用，本研究结果与以往报道结果相似。在手术前，应有针对性地进行临床准备，以明确微创手术的治疗方案。根据患者的不同生理特点和肿瘤情况，进行个体化的治疗方案选择，以期最大程度地保证手术成功，减轻患者的痛苦，延长患者的生命时间，提高患者的生存质量，并最大程度地降低患者的经济负担。

[1]Peng ZW，Liu FR，Ye S，et al.Radiofrequency ablation versus open hepatic resection for elderly patients （＞ 65 years）with very early or early hepatocellular carcinoma.Cancer，2013，119（21）:3812-3820.

[2]Peng ZW，Zhang YJ，Chen MS，et al.Radiofrequency ablation with or without transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma:a prospective randomized trial.J Clin Oncol，2012，31（4）:426-432.

[3]Chen MS，Peng ZW，Xu L，et al.Role of radiofrequency ablation in the treatmentof hepatocellular carcinoma:experience ofa cancer center in China.Oncology，2011，81（2）:100-104.

[4]Ng WT.Laparoscopic repair of colonoscopic perforations.Surg Laparosc Endosc Percut Techniq，2007，17（1）:68.

[5]Kanazawa A，Tsukamoto T，Shimizu S，et al.Laparoscopic liver resection for treating recurrenthepatocellular carcinoma.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20（5）:512-517.

[6]Chan AC，Poon RT，Chok KS，et al.Feasibility of laparoscopic resection for patients with recurrent hepatocellular carcinoma.World J Surg，2014，38（5）:1141-1146.

[7]Tsuchiya M，Otsuka Y，Maeda T，et al.Efficacy of laparoscopic surgery for recurrent hepatocellular carcinoma.Hepatogastroenterology，2012，59（117）:1333-1337.

[8]Cai X，Peng S，Duan L，et al.Completely laparoscopic alpps using round-the-liver ligation to replace parenchymal transection for a patient with multiple right liver cancers complicated with liver cirrhosis.J Laparoendoscopic Adv Surg Techniq，2014，24（12）:883-886.

[9]Xiao L，Li JW，Zheng SG.Totally laparoscopic alpps in the treatment of cirrhotic hepatocellular carcinoma.Surg Endosc，2015，29（9）:2800-2801.

[10]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011年版）.中华肝脏病杂志，2012，20（6）:929-946.

[11]严稳开，周静.超声微创介入治疗复发性肝癌的近远期疗效分析.微创医学，2014，9（6）:717-719.

[12]吕永祥，郑伟.腹腔镜肝切除联合微波消融治疗肝细胞癌患者疗效及安全性评价. 实用肝脏病杂志，2016，19（5）：692-695.

（收稿：2017-04-14）

（本文编辑：陈宗炳）

Application of laparoscopic surgery in treatmentofpatientswith recurrenthepatocellularcarcinoma

Zhang Zhongxiang.Department of General Surgery，Tumor Hospital，Linzhong 456550，Henan Province，China

Hepatoma；Recurrences；Laparoscopic surgery；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.045

456550河南省林州市肿瘤医院普外科

张中祥，男，42岁，大学本科，主治医师。E-mail:3353537010@qq.com