骶管阻滞与静脉麻醉用于宫腔镜检查的比较研究

吕忠杰+崔宝娟+沈洪波+苗国庆

摘要：目的 比較骶管阻滞与静脉麻醉用于宫腔镜检查的麻醉效果，对血流动力学的影响。方法 选择非住院行宫腔镜检查100例，随机分为两组，C组（骶管阻滞）：经骶管注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液7 ml+2%盐酸利多卡因注射液2.5 ml+枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg+0.9%氯化钠注射液15.5 ml混合液共计25 ml；I组（静脉麻醉）：枸橼酸舒芬太尼注射液0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg复合静脉麻醉。观察并记录患者麻醉起效时间、镇痛持续时间、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、宫颈松弛情况、术后2 h内镇痛效果、镇痛药物使用情况及不良反应发生的情况和麻醉费用。结果 C组和I组有效镇痛率均在90%以上，I组患者麻醉起效时间、镇痛持续时间短于C组，P<0.05。I组较C组平均动脉压、心率、血氧饱和度波动明显，P<0.05。C组较I组患者宫颈松弛好，P<0.05。术后VAS评分在术后30 min及术后1 h时I组患者明显高于C组，P<0.05。I组患者麻醉费用较C组患者麻醉费用高， P<0.05。结论 骶管阻滞麻醉镇痛效果确切，对血流动力学影响轻微，宫颈松弛好，更加安全可靠及费用低等优点，值得在基层医院推广。

关键词：骶管阻滞；静脉麻醉；宫腔镜检查；罗哌卡因

中图分类号：R614；R445 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）24-0037-04

Comparative Study of Sacral Block and Intravenous Anesthesia for Hysteroscopy

LV Zhong-jie，CUI Bao-juan，SHEN Hong-bo，MIAO Guo-qing

（Department of Anesthesiology，Beijing Wuzhou Women and Children's Hospital，Beijing 100022，China）

Abstract：Objective To compare the sacral block anesthesia and intravenous anesthesia for hysteroscopy，effects on hemodynamics.Methods Outpatient hysteroscopy in 100 cases，were randomly divided into two groups，group C （sacral block）：Intraperitoneal injection of 0.75% Ropivacaine hydrochloride injection 7 ml+2% lidocaine hydrochloride injection 2.5 ml+sufentanyl citrate injection 0.1 μg/kg+0.9% sodium chloride injection 15.5 ml mixed Fluid total of 25 ml；Group I（intravenous anesthesia）：citrate sufentanil injection 0.1～0.2 μg/kg，propofol injection 1.5～2.5 mg/kg combined intravenous anesthesia.Observe and record the onset time，duration of analgesia，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation（SPO2）， cervical relaxation，analgesia effect within 2 h after operation，the use of analgesic drugs and the adverse reaction and the cost of anesthesia.Results The effective analgesic rates of group C and group I were all above 90%.The onset time of anesthesia and the duration of analgesia in group I were shorter than those in group C，P<0.05.I group compared with C group，mean arterial pressure，heart rate，oxygen saturation fluctuates significantly，P< 0.05.C group than in I group of patients with cervical relaxation，P<0.05.Postoperative VAS score in postoperative 30 min and 1 h after operation in I group were significantly higher than those in C group，P<0.05.The cost of anesthesia in group I was higher than that in group C，P<0.05.Conclusion The analgesic effect of sacral canal anesthesia is obvious，the effect of hemodynamics is slight，the relaxation of the cervix is good，it is safe and reliable， and the cost is low.It is worthy of promotion in the primary hospital.endprint

Key words：Sacral block；Intravenous anesthesia；Hysteroscopy；Ropivacaine

宫腔镜作为一种微创技术，由于创伤小、手术简单、术后恢复快等优点，逐步成为妇科诊疗过程中的主要操作方式。目前宫腔镜检查的麻醉也是参差不齐，在一些医疗条件较好的地区采用静脉麻醉或全麻插管，而其他地区则采用宫颈上药、局部麻醉、椎管内麻醉。为了寻找一种简单、经济、安全、有效、不良反应少的麻醉方式，我们设计了此研究。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究通过本院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。选择非住院行宫腔镜检查的患者100例，年龄25～65岁，体重45～70 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无高血压、糖尿病及慢性内科疾病，无药物过敏史，预计手术时间在30 min以内，无骶管阻滞麻醉及宫腔镜检查禁忌症。均自愿接受骶管阻滞麻醉或静脉麻醉。排除方法：①麻醉效果不能满足手术要求者；②手术时间超过30 min以上者。采用随机数字表法，将其分为两组（n=50）：C组（骶管阻滞）、I组（静脉麻醉）。两组患者的年龄、体重、ASA分级及手术时间组间比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

所有患者麻醉前禁食6 h，禁饮2 h，患者均未用术前药。入室后开放静脉通路，面罩给氧，常规检测心电图、脉搏氧饱和度和无创血压。术中发生心动过缓（HR<50 次/min），给予阿托品0.5 mg纠正。发生低血压（SBP<90 mmHg或下降超过基础值30%），给予静脉麻黄碱6 mg纠正。发生低氧血症（SPO2<90）给予面罩加压通气。麻醉均由同一名经验丰富的主治医师完成。C组：患者取左侧卧位，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部。于S2平面以下先摸清骶裂孔，作皮内小丘，穿刺针自中线垂直进针，有落空感，进入骶管腔。接上注射器，注射空气和生理盐水无阻力，抽吸无脑脊液，试验证实针尖确在骶管腔内。注入1%利多卡因3 ml试验量，观察5 min，无蛛网膜下腔神经阻滞现象和局麻药入血症状后，注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液7 ml+2%盐酸利多卡因注射液2.5 ml+枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg+0.9%氯化钠注射液15.5 ml混合液共计25 ml[1]。药物注射完毕后患者取截石位。待麻醉起效后方可手术。对于I组：患者取截石位，枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg静脉注射、5 min后丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg静脉推注（30 s完成），待患者意识消失、睫毛反射消失后开始手术，术中持续泵入丙泊酚0.5 mg/（kg·h）维持麻醉。可根据体动反应决定追加中丙泊酚，每次追加剂量为0.5 mg/kg。

1.3观察指标

①麻醉效果评价：镇痛完善，患者安静（I组：无体动）为优；镇痛欠佳，患者可接受疼痛（I组：有体动需静脉追加丙泊酚者）为良；基本无镇痛，需更改麻醉方法（I组：需加用镇痛药）为差。②记录两组患者麻醉前或诱导前（T0）、手术开始时（T1）、手术5 min时（T2）、手术结束时（T3）、手术2 h时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。③记录两组患者术中子宫口松弛情况：记录手术医师以扩宫棒通过宫颈的最大型号。如宫颈过紧无法进行手术者，术中给予间苯三酚静脉注射软化宫颈并记录使用例数。④记录两组患者麻醉起效时间（从开始麻醉到达到可行手术的时间）、镇痛持续时间、手术时间、不良反应发生的情况和术中麻黄碱、阿托品用药例数以及次数。⑤根据视觉模拟评分法（VAS）对两组患者术后30 min、1 h、2 h镇痛效果进行评估：将疼痛感分为10分，其中无痛为0分，剧痛10分。VAS评分在≥4，患者不能忍受时给予盐酸曲马多注射液50 mg肌注減缓疼痛并记录使用例数。⑥记录两组患者麻醉费用情况。

1.4统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

C组有2例患者因骶管阻滞效果失败，改为静脉麻醉完成手术，因此退出本研究。两组各有1例因手术时间超过30 min退出本研究。

2.1两组患者麻醉情况比较

两组患者麻醉有效率超过90%，差异无统计学意义，P>0.05。I组患者麻醉起效时间、镇痛持续时间短于C组，差异有统计学意义，P<0.05，见表2。

2.2两组患者宫颈松弛评分、间苯三酚用量及麻醉费用情况的比较

两组患者术中宫颈松弛情况及术中使用间苯三酚情况比较，I组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者麻醉费用比较，I组患者麻醉费用较C组患者麻醉费用高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3两组患者平均动脉压、心率、血氧饱和度的指标比较

两组患者诱导前或麻醉前、手术结束及术后2 h时MAP、HR、SPO2比较差异无统计学意义。I组在手术开始、手术中10 min时MAP、HR、SPO2较低，麻醉前比较有统计学意义（P<0.05），与C组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4两组患者不良反应及药物使用情况

I组有6例患者手术开始时HR<50次/min，给予阿托品0.5 mg后纠正，与I组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。I组在有手术中有45例患者出现低氧血症，经面罩加压通气后好转，与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。I组患者有4例患者发生呕吐，后给予昂丹司琼注射液4 mg后好转，与C组比较差异无有统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5两组患者VAS评分及曲马多使用情况endprint

术后VAS评分在术后30 min及術后1 h时I组患者明显高于C组，且有7例患者术后使用曲马多缓解疼痛，差异与统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

宫腔镜检查因操作时间短且手术范围局限，属于日间手术的范畴，从理论上讲，麻醉方式可以选择局部麻醉、椎管内麻醉及全身麻醉。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少[2]。

传统的宫腔镜检查多使用局部麻醉或静脉麻醉。支配子宫的神经主要来自盆丛的子宫阴道丛，其交感神经节前纤维来源于T11～12和腰L1～2脊髓节，副交感神经节前纤维来源于S2～4脊髓节经盆内脏神经到达子宫，子宫的传入纤维经上腹下丛，腰交感干及T11～12神经后根进入脊髓[3]。局部麻醉下由于宫颈扩张及宫内操作，部分患者因疼痛刺激引起反射性迷走神经亢进，手术时易发生人工流产综合征（RAAS综合征）的心动过缓，血压下降，恶心呕吐，面色苍白，大汗等，从而影响手术的进行。非电解质灌流介质吸收入体内后，由于血容量增加，稀释性低钠血症和血浆渗透压降低可引起经尿道电切前列腺综合征（TURP综合征），心率减慢和血压增高，继而出现血压下降，恶心，呕吐，头疼，视物模糊，焦虑不安，肺水肿及心血管功能衰竭甚至死亡。

静脉麻醉已广泛用于宫腔镜检查，具有起效快、麻醉效果好、停药后苏醒迅速等优点。但其血压、心率在麻醉过程中变化较大，呼吸抑制发生率高，术后镇痛效果差。本研究表明，I组患者心率、血压变化在10%～25%，呼吸抑制的情况都明显高于C组。术后很难减轻个别患者苏醒后因宫颈扩张、宫腔操作引起的痉挛性疼痛。由于患者呼吸、循环的变化对麻醉设备和技术提出了比较高的要求，麻醉费用较高，增加患者或国家的经济负担。

相比之下，骶管麻醉的阻滞范围小，麻醉平面固定，对血流动力学影响较小，且能够较好的缓解术后痉挛性疼痛。然而骶管有非常丰富的静脉丛，骶管穿刺时容易损伤出血，对局麻药的吸收也快，这是引起局麻药中毒的主要原因[4]。另由于骶管解剖变异较多，约有20%正常人的骶管呈解剖学异常，骶裂孔畸形或闭锁者占10%。故在S2平面以下先摸清骶裂孔，穿刺针自中线垂直进针，易进入骶裂孔。改进的穿刺方法失败率减少，并发症发生率也降低[5]。骶管的容积一般为25～30 ml，本研究中的麻醉用药量为25 ml，阻滞平面多在T10～12，取得了较好的麻醉效果。

会阴部和盆腔神经分布密集，为了满足术中镇痛、括约肌松弛、术后的镇痛，容易出现尿潴留及下肢运动阻滞，局麻药物的选择及剂量就显得十分重要。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，麻醉效能与布比卡因相似，但其心血管和中枢神经毒性比布比卡因低，腰椎硬膜外给药持续感觉阻滞时间可达4～6 h[6]。据文献报道[7-9]，在0.15%～0.25%低浓度时罗哌卡因具有感觉神经阻滞和运动神经阻滞分离的特点，尤其对运动神经阻滞轻，不仅术后恢复快，还能达到良好的术后镇痛作用，麻醉效果确切，安全可靠，是一种非常安全理想的麻醉药。有研究表明罗哌卡因骶管运动阻滞的半数有效浓度为0.22%（95%CI为0.216%～0.235%）[10]。高于本研究的0.21%，因此本研究麻醉手术后，患者均无尿潴留发生，无下肢运动阻滞发生。骶管内加入舒芬太尼，镇痛效果更好，不良反应少，使患者更舒适。

骶管阻滞麻醉除麻醉起效时间较长外，阻滞效果完善，镇痛效果好，镇痛时间长，本研究术中宫颈得到很好的松弛，术后无痉挛痛，对血流动力影响轻微，更适合于中老年及心血管疾病患者，术中保持患者意识清醒，能及时发现宫腔手术中可能发生的ARRS和TURP综合征，术后恶心呕吐减少，医疗费用较少，患者可早离院。骶管阻滞用于宫腔镜检查不失作为一种好的麻醉方式，值得基层医院推广。

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