组合式血液净化联合乌司他丁及长托宁治疗急性重度有机磷农药中毒疗效评价

秦伟

·药物与临床·

组合式血液净化联合乌司他丁及长托宁治疗急性重度有机磷农药中毒疗效评价

秦伟

目的：探讨组合式血液净化联合乌司他丁及长托宁治疗急性重度有机磷农药中毒的临床疗效，为临床上抢救重度有机磷农药中毒提供一种有效的治疗方法。方法选择重度有机磷农药中毒患者60例，按照数字表法随机分为2组，对照组采用常规重度有机磷农药抢救措施，治疗组在常规抢救措施基础上加用组合式血液净化联合乌司他丁及长托宁治疗。观察2组患者昏迷清醒时间、机械通气时间、平均动脉压(MAP)、病死率、治疗前及治疗后3 d，5 d肿瘤坏死因子(TNF-α)及其白细胞介素-6(IL-6)水平、血清胆碱酯酶恢复至50%时间情况，比较2组治疗效果。结果治疗组患者昏迷清醒时间、机械通气时间、血清胆碱酯酶恢复至50%时间、MAP水平、病死率，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗前及治疗后3 d，5 d肿瘤坏死因子(TNF-α)水平及其IL-6(白细胞介素-6)水平下降明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论临床上在常规抢救急性重度有机磷农药中毒措施基础上加用组合式血液净化联合乌司他丁及长托宁治疗，能明显缩短患者昏迷及其机械通气时间、血清胆碱酯酶恢复至50%的时间，有效阻断患者向多器官功能不全综合征(MODS)发展，降低病死率。

有机磷中毒； 组合式血液净化; 乌司他丁; 长托宁

急性重度有机磷农药中毒具有并发症多、病死率高、预后差等特点[1]，长托宁(化学名：盐酸戊乙奎醚)是我国自行研制的新型抗胆碱能药物，具有选择性作用于胆碱能受，副作用较小，半衰期较长，药效持续稳定、缓解中枢神经系统症状等特点，研究表明有机磷农药能够激活患者体内单核-巨噬细胞系统，引起失控的全身炎症反应综合征(SIRS)，最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)发生而危及患者生命，乌司他丁[2]为蛋白酶水解酶抑制剂具有抑制SIRS，重建SIRS与代偿性抗炎反应综合征(CARS)平衡作用。近年来笔者通过血液灌流(HP)联合CRRT组合式血液净化方式，发挥各自不同优势，同时加用药物乌司他丁及长托宁共同治疗急性重度有机磷农药中毒，抢救效果明显，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院ICU收治的2012年3月-2015年3月有机磷农药中毒重度患者60例，所有病例均符合重度有机磷农药中毒诊断标准[3]。所选患者均为口服中毒，服药量为100～500 mL，中毒农药种类：甲拌磷10例、敌敌畏35例、乐果15例，将上述患者按照数字表法原则分为对照组及其治疗组，对照组30例，其中男10例，女20例，平均年龄(30.25±6.94)岁。治疗组30例，男11例，女19例，平均年龄(29.98±7.25)岁。2组患者的年龄、性别和 APACHE II 评分，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组：采用传统急性重度有机磷农药重度抢救方法，包括洗胃、导泻、阿托品、氯解磷定、气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染等抢救措施。治疗组：在上述抢救措施基础上采用血液灌流(HP)联合CRRT治疗，取右侧股静脉为穿刺静脉，置入双腔导管建立血管通路，血液灌流血液流速为150～200 mL/min，灌流时间为2～3 h，病情严重可间断4～6 h再次使用，血液灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330型树脂血液灌流器，血液灌流机厂家为珠海健帆，血液灌流结束后立即使用CRRT治疗，模式采用CVVH模式，采用前后稀释，前后稀释比例为1∶1，超滤率为35 mL/(kg·h)，为防止滤器凝血，滤过分数需小于30%，抗凝采用普通肝素抗凝，有出血倾向或出血患者采用无肝素或枸橼酸抗凝，定期监测APTT。上述方法持续3～5 d。TNF-α水平检测:取血液样品(当日凌晨06:00)3 mL离心10 min，3 000 r/min，取血清1 mL采用酶联免疫吸附法(ELISA)对患者IL-6以及TNF-α水平进行检测，参考IL-6以及TNF-α放射免疫试剂盒说明书严格操作。试剂盒购于上海通蔚试剂有限公司。机器型号为美国SpectraMax Series Microplate Reader。

1.3 观察指标 比较2组患者昏迷清醒时间、机械通气时间、平均动脉压水平、病死率、治疗前及治疗后3 d,5 d肿瘤坏死因子水平、血清胆碱酯酶恢复至50%时间情况。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后各项观察指标比较 治疗组相比对照组，患者昏迷清醒时间、机械通气时间、血清胆碱酯酶恢复至50%时间明显缩短、MAP水平升高、病死率下降，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者肿瘤坏死因子及白细胞介素-6水平比较 治疗组相比对照组，治疗前及治疗后3 d，5 d肿瘤坏死因子水平及其IL-6的下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前后各项观察指标比较

表2 2组患者肿瘤坏死因子及白细胞介素-6水平比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3 讨论

急性重度有机磷农药中毒病情发展快，并发症严重，若不及时得到有效抢救，死亡率极高，其主要机制由于有机磷农药进入人体后，与胆碱酯酶结合成较稳定的磷酰化胆碱酯酶，造成体内乙酰胆碱大量蓄积，引起毒蕈碱样、烟碱样以及中枢神经系统症状。但是有研究表明[4]，农药中毒早期能够激活人体单核-巨噬细胞系统，产生如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、细胞间粘附分子-1等炎症介质释放，导致全身炎症反应综合征(SIRS)发生，再者，乙酰胆碱可能引起一氧化氮合成酶的合成增加；过度扩张血管，使血流淤滞，组织利用氧减少，促使组织缺氧和器官损伤，最终导致患者多器官功能脏器综合征(MODS)发生。阿托品是抢救农药中毒的经典用药，由于其治疗剂量难以把握，故阿托品中毒时有发生。研究表明[5]乌司他丁(UTI)是一种蛋白酶抑制剂，对人体内的多种蛋白酶(如胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等)有抑制作用，且对炎性介质释放具有抑制作用，同时具有良好清除氧自由基作用，对免疫功能同样具有调节作用。

长托宁(化学名：盐酸戊己奎醚)[6]是新型选择性的抗胆碱药，具有选择性拮抗乙酰胆碱M1，M3和N1，N2受体，而对心脏和突触前膜M2亚型受体无明显作用，可有效减少心动过速、心律失常等并发症的发生，且半衰期长达10.34 h，能持久、有效地对抗有机磷农药引起的临床症状，有利于血清胆碱酯酶的恢复，缩短重度有机磷农药患者的昏迷时间、减少气管插管及其机械通气时间。

有机磷农药具有亲脂特性，进入人体后大部分与体内脂蛋白结合，故采取血液灌流通过吸附作用能起到理想效果，但由于重度有机磷农药中毒进入机体的毒物量大，血液灌流后数小时后，分布在脂肪等组织中的毒物可以通过内脏、肠道间隙、肌肉等再次入血，使临床症状加重，且实验证明血液灌流2 h吸附剂表面已接近饱和，毒素清除率明显下降，再延长时间也不能增加清除效果，且由于体内大量炎症介质释放使血管扩张，微循环淤滞，导致组织细胞缺血缺氧性损伤，最终导致患者多器官功能脏器综合征发生，CRRT[7-9]能够有效清除体内炎症介质，具有“去峰削谷”作用，重建SIRS与CARS(代偿性抗炎反应综合征)平衡，改善毛细血管张力，有助于血流动力学稳定，改善休克，同时滤器膜具有吸附作用，减少血液中毒物浓度。

本资料应用组合式血液净化联合乌司他丁及长托宁治疗急性重度有机磷农药中毒能够使快速清除体内毒物，改善中毒休克症状，阻断SIRS、缩短患者气管插管、意识转清及其胆碱酯酶恢复时间，死亡率大大下降，临床上值得推广。

[1] 郑锦源,徐志均,利雪燕.长托宁联合阿托品及血液灌流治疗重度有机磷农药中毒疗效分析[J].现代医院,2015,15(2):35-39.

[2] 李晓娟,王艳丽,高小芳,等.乌司他丁治疗重度有机磷农药中毒的临床研究[J].宁夏医学杂志,2011,33(2):965-967.

[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:928.

[4] 龚德华,季大玺.高容量血液滤过的临床应用及新理论[J].中国血液化,2011,10(4):175-177.

[5] 李金林,周姚,常荣华,等.ICU“集束化”治疗重度有机磷农药中毒疗效观察[J].山东医药，2010,21(50):76-77.

[6] 谢勇.乌司他丁对有机磷农药中毒患者炎症反应及治疗效果的影响[J].中国现代药物应用,2015,9(9):163-164.

[7] 张文忠,张雪梅,吴楠,等.早期血液灌流联合乌司他丁治疗急性有机磷农药中毒的研究[J].四川解剖学杂志，2011,4(1):20.

[8] 李焕根,陈伟文,郑文博.CRRT对SIRS合并CLS患者血流动力学指标APACHEⅡ评分及住院时间的影响研究[J].中国急救医学，2016,36(4):329-332.

[9] 胡杰,雷小敏,陆元兰,等.连续性肾脏替代治疗对SRIS患者全身炎症反应的影响及机制研究[J].免疫学杂志,2015,31(3):240-245．

徐州医科大学附属连云港市东方医院 重症医学科，江苏 连云港 222042

秦伟(1981-)，男，主治医师，在读研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.041

R 595.51

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1008-7044(2017)06-0727-03

2017-03-04)