197例儿童结核病临床分析

张军，李锋，卢水华，王兆华

197例儿童结核病临床分析

张军，李锋，卢水华，王兆华

目的：探讨儿童结核病的发病特点，提高对儿童结核病的认识和诊断水平，以减少误漏诊。方法回顾性分析收治的197例结核病患儿的临床病例资料。结果197例患儿中≤l岁40例(20．3%)，～3岁68例(34.5%)，～6岁35例(17.8%)，～14岁54例(27.4%)。有明确活动性结核病接触史19例(9.6%)，有卡介苗接种史191例(97%)。47.2%的患儿以发热为主要表现，咳嗽咳痰46例，胸痛2例，胸闷气促13例，咯血1例，腹痛15例，腹泻5例，纳差5例，头痛、呕吐11例，意识障碍2例，盗汗、乏力4例，颈或腋窝淋巴结肿大58例，皮肤包块4例，骨关节疼痛15例。T-spot检查阳性率54.7%，病原学及病理检查阳性率53.3%。肺结核94例，结核性胸膜炎28例，结核性脑膜炎18例，淋巴结结核76例，骨关节结核24例，肠结核17例，结核性腹膜炎8例，皮肤结核2例。入院前误漏诊114例(57.9%)，误诊时间2周～1年。结论通过197例儿童结核病临床分析，儿童结核病临床表现多样化﹑不典型，常规的培养及抗酸染色法不能及时提供准确的病原学诊断结果，常常误漏诊，须结合年龄﹑病史﹑临床表现﹑辅助检查等综合判断。

结核病； 临床分析； 儿童

结核病目前仍然是世界范围内尤其是发展中国家重大的公共卫生问题。据估计，2015年全球有1040万新发结核病病例，其中有近100万为新发儿童结核病例。有报告指出，在结核病流行区约10%～20%的结核病人是15岁以下的儿童[1]。在儿童高死亡率的国家中，结核病通常是引起<5岁幼儿死亡的主要病因。现对197例儿童结核病的临床病例资料进行分析，以提高对该病的认识和诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年6月上海市公共卫生临床中心结核科收治的结核病患儿197例，所有病例均参考2006年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童肺结核临床诊断标准[2]及《中国儿童结核病防治手册》[3]的诊断要求。197例患者中男130例(66%)，女67例(34%)，年龄2个月～14岁，其中≤1岁40例(20．3%)，～3岁68例(34.5%)，～6岁35例(17.8%)，～14岁54例(27.4%)。有明确活动性结核病接触史19例(9.6%)，有卡介苗接种史191例(97%)。

1.2 临床表现 各年龄组患儿症状表现。见表1。

表1 各年龄组患儿症状表现

1.3 结核感染T细胞斑点试验(T-spot检查) T-spot检查181例，阳性99例(54.7%)，且在各年龄组表现不同。见图1。

图1 各年龄组T-spot阳性率情况

1.4 其它辅助检查 (1)白细胞计数191例，升高77例(40.3%)。(2)C反应蛋白175例，阳性86例(49.1%)。(3)血沉125例，阳性65例(52%)。(4)病原学(痰/体液/粪便/穿刺液涂片或培养找抗酸杆菌)及病理检查197例，阳性105例(53.3%)，其中涂片阳性46例(23.4%)，病理符合结核改变或抗酸染色阳性45例。

1.5 病种分布 其中累及多个组织器官的结核病69例(35%)。见图2。

图2 各年龄组结核病种分布情况

1.6 误漏诊情况 本组中入院前误漏诊114例(57.9%)：肺炎54例，上呼吸道感染14例，支气管哮喘1例，淋巴结炎14例，病毒性脑炎5例，克罗恩病5例，胃肠炎8例，骨髓炎5例，关节炎2例，占位性病变4例，心功能不全1例，败血症1例。误诊时间2周～1年。

2 讨论

本组197例儿童结核病中男孩发病率较高(66%)，发病年龄以婴幼儿及学龄前儿童为主(72.6%)，提示可能与各年龄患儿的免疫状态不同有关[4]。本组中有明确活动性结核病接触史19例，其中15例为≤6岁的患儿，因此诊治婴幼儿及学龄前儿童时应重视结核病接触史的询问，且应注意对患儿的家庭成员进行常规的结核病相关检查。本组资料中临床多呈亚急性或慢性发病，临床表现多种多样且具有非特异性、隐匿性的特点，可能与结核菌感染致病的部位有关。在本组资料中临床分类以肺结核为主(47.7%)，肺外结核以淋巴结结核为主(38.6%)，与Cho YH等报道肺外结核常发部位淋巴结(31．8%)[5]相近。肺外结核包括结核性胸膜炎28例，结核性脑膜炎18例，淋巴结结核76例，骨关节结核24例，肠结核17例，结核性腹膜炎8例，皮肤结核2例。本组中结核性脑膜炎9.1%，较许多类似报道低，可能与卡介苗接种率达97%有关，提示接种卡介苗不能预防潜伏结核感染和结核病，但可减少儿童结核性脑膜炎和播散性结核病的发生[6]。 PPD试验是我国儿童结核病的重要辅助诊断依据之一，但该方法存在费时(48～72 h)、需要受试者回访、皮试操作和结果解释存在主观依赖性等缺点，且受卡介苗接种、非结核分枝杆菌感染、机体免疫应答状态、营养状态等因素影响。γ干扰素释放试验是近10年来发展的新型结核病辅助诊断手段，它使用的2种抗原是由结核分枝杆菌特有的基因序列RD1编码产生，体外使用这2种抗原刺激机体特异性T细胞，产生并释放γ干扰素，检测释放的γ干扰素可辅助结核病诊断。γ干扰素释放试验避免了以上PPD试验的问题，以其较高的敏感度和特异度逐渐得到广泛应用[7]。本组中T-spot检查181例，阳性率54.7%。若按照≤l岁、～6岁及～14岁的3个年龄段分组，在3个年龄组中随年龄增加而阳性率逐渐增高，且差别较大。经列表卡方检验(χ2=14．11，P<0．001)，3个年龄组T-spot阳性率的显著差异有统计学意义，婴儿的敏感度较低，学龄期儿童敏感度最高。由于本组学龄期儿童中T-spot检查敏感度达70.2%，因此可能T-spot检查在学龄期儿童的结核病筛查、结核病早期快速诊断及疗效评估中均具有应用价值，但受样本量限制及缺乏比较，此结论尚须进一步证实。在婴儿中，虽然敏感度较学龄期儿童显著下降，但由于我国为结核病高发地区，有较高的卡介苗接种率，而RD1只存在于结核分枝杆菌基因序列中，T-spot检查不受卡介苗及NTM等因素影响，假阳性结果较少，较传统的TST具有更高的特异度[8]，仍可作为排除PPD试验假阳性结果的补充方法。总之，操作相对简单快捷的T-spot检查可作为儿童结核病诊治的重要辅助手段。

培养或抗酸染色发现结核杆菌是诊断儿童结核病的金标准，但儿童结核病病灶菌负荷少，结核菌检出率低。痰标本涂阳率仅为10%～15%，培养的阳性率也<30%～40%[9]。本组197例均行病原学或病理检查，阳性率53.3%，其中涂片阳性率23.4%，病理符合结核改变或抗酸染色阳性45例。所用标本为痰液、胃液、粪便、胸水、腹水、脑脊液、穿刺液、病灶分泌物或活检组织。由于婴幼儿不能自主排痰，不易留取痰标本，本组中婴幼儿多为抽取胃液标本且多次连续送检，胃液阳性12例，而肺外结核则通过穿刺抽液、活检或内窥镜检查获取标本，其中胸腹水阳性5例，脑脊液阳性1例，17例肠结核患儿有14例通过肠镜检查得到了病理诊断依据。尤其是淋巴结结核采取50 mL注射器抽吸，较切除活检方便快捷，更易被家长接受，且抽吸物量充分，阳性率较高，本组76例淋巴结结核的穿刺液或坏死组织阳性率达72.4%。因此尽可能扩大标本范围，加强病原学及病理检查，可以提高检出率，使更多的患儿取得确诊依据，避免误漏诊，减少获得性耐药病例的产生。

儿童结核病的临床表现与许多其它疾病相似，容易误诊。本组中入院前误漏诊率达57.9%，误诊时间最长1年，误诊疾病主要为肺炎。儿童肺结核的影像学特点为肺内病变常伴有纵隔或肺门淋巴结肿大，对肿大淋巴结观察不足及胸部平片的局限性，导致不少病例误诊为肺炎而反复应用抗生素。由于胸部CT在肺结核影像表现方面比胸片优异，尤其是增强CT可以发现肺实变内低密度坏死灶及肿大淋巴结周围环形强化，建议短期抗感染治疗无明显变化的患儿应及时行胸部CT或增强CT检查。本组误诊为肺炎的54例中入院前大多未行结核菌素试验或T-spot检查，因此加强胸部CT或增强CT检查，及时行结核病筛查，可以减少误诊的发生。儿童肺结核易引起血源性、淋巴源性播散而并发肺外结核，本组94例肺结核患儿中有59例并发肺外结核，最易累及淋巴结、脑及胸膜，临床表现容易重叠、掩盖，诊断时需要全面考虑，注意结核病播散的可能，防止误漏诊。尤其是对于血行播散性肺结核的患儿，由于其免疫功能差，早期症状不典型，可常规行腰椎穿刺检查以排除并发结核性脑膜炎的可能。综合分析，儿童结核病的误漏诊主要与对结核病的重视程度不够、医师不重视与结核感染相关病史的询问、不了解儿童结核病的影像及临床特点、不及时行结核菌素试验、T-spot等结核相关检查有关。

儿童结核病临床表现多样化﹑不典型，常规的培养及抗酸染色法不能及时提供准确的病原学诊断结果，常常误漏诊，须结合年龄﹑病史﹑临床表现﹑辅助检查等综合判断。提高对儿童结核病的认识及重视程度，掌握儿童结核病的规律，加强对儿童结核病的防治，提高儿童结核病的检出率，减少误漏诊，对未来儿童结核病的控制具有重要意义。

[1] MARAIS BJ．Childhood tuberculosis：epidemiology and natural history of disease[J]．Indian Journal Of Pediatrics，2011，78(3)：321．

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)[J]．中华儿科杂志，2006，44(4)：249-251．

[3] 江载芳．中国儿童结核病防治手册[M]．北京：人民卫生出版社，2011：7-39．

[4] MARAIS BJ，GIE RP，SCHAAF HS，et a1．The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis：a critical review of literature from the pre-chemotherapy era[J]．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8(4)：392-402．

[5] CHO YH，HO TS，WANG SM，et a1．Childhood tuberculosis in southern Taiwan, with emphasis on central nervous system complications[J].J Microbiol Immunol Infect，2014,47(6):503-511.

[6] NELSON LJ，WELLs CD．Global epidemiology of childhood tuberculosis[J]．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8(5)：636-647．

[7] 申阿东．儿童结核病实验室诊断新方法及临床应用[J]．北京医学，2012，34(3)：202-205．

[8] SESTER M,SOTGIU G,LANGE C,et a1.Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis:a systematic review and meta-analysis[J].Eur Respir J,2011,37(1):100-111.

[9] MARAIS BJ，PAI M．Recent advances in the diagnosis of childhood tuberculosis[J]．Arch Dis Child，2007，92(5)：446-452．

安徽省蚌埠市第五人民医院 肺科，233000

张军(1975-)，男，医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.034

R 529.9

A

1008-7044(2017)06-0710-03

2017-03-27)