Hunt-HessⅢ-Ⅳ级颅内动脉瘤的超早期和早期手术治疗

刘飞皎

·临床经验·

Hunt-HessⅢ-Ⅳ级颅内动脉瘤的超早期和早期手术治疗

刘飞皎

目的：探讨超早期和早期手术治疗Hunt-HessⅢ-Ⅳ级颅内动脉瘤的临床效果。方法选择收治的Hunt-HessⅢ-Ⅳ级颅内动脉瘤患者60例，根据手术治疗时机分为超早期手术治疗组和早期手术治疗组。2组患者根据具体临床情况可采用开颅手术夹闭治疗和介入栓塞手术治疗。采用格拉斯哥预后评分评定患者预后，记录2组术后并发症发生情况。结果超前手术治疗组GOS评分4～5分共18例，预后良好率为64.3%。早期手术治疗组GOS评分4～5分共21例，预后良好率为65.6%。超早期手术治疗组预后良好率和早期手术治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。超早期手术治疗组存活率和早期手术治疗组存活率相似，差异无统计学意义(P>0.05)。早期手术治疗组并发症(再出血、脑积水、脑梗死、脑血管痉挛、颅内感染)发生率和早期手术治疗组并发症近似，差异无统计学意义(P>0.05)。结论超早期和早期手术治疗Hunt-HessⅢ-Ⅳ级颅内动脉瘤均能取得较好临床效果，术后并发症近似，可根据患者具体临床情况选择超早期手术或早期手术治疗。

颅内动脉瘤； 外科手术； 超早期； 早期； Hunt-Hess分级

目前临床治疗颅内动脉瘤方法主要是手术治疗和保守治疗，Hunt-HessⅠ级和Hunt-HessⅡ级患者主要是早期实施手术手术治疗，Hunt-HessⅤ级颅内动脉瘤患者不管是手术还是保守治疗，其临床预后均差，此类患者往往不宜进行手术治疗。而对于Hunt-HessⅢ级和Hunt-HessⅣ级颅内动脉瘤患者手术治疗时间尚无统一认知[1]。本文选择我院收治的Hunt-HessⅢ级和Hunt-HessⅣ级颅内动脉瘤患者，观察超早期和早期手术治疗时机对此类患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2013年1月-2016年1月期间收治的颅内动脉瘤60例患者病例资料，上述患者均经CT及腰穿证实，均为蛛网膜下腔出血。采用影像学等手段确定责任动脉瘤，上述颅内动脉瘤患者根据Hunt-Hess分级分别为Hunt-HessⅢ级和Hunt-HessⅣ级。同时排除未破裂动脉瘤患者、除了Hunt-HessⅢ级和Hunt-HessⅣ外的其他分级动脉瘤患者、合并有严重呼吸功能衰竭患者、合并有肝肾功能衰竭患者、精神及智力障碍患者、一般情况极差而不能耐受手术患者、不能完成实验过程而请求出院患者、病历资料不全而不能达到研究需要患者。上述患者根据手术时间不同分为超早期手术治疗组和早期手术治疗组，超早期手术治疗组患者从发病到手术治疗时间为24 h内，早期手术治疗组从发病到手术治疗时间为1～3 d。超早期手术治疗组患者共28例，男15例，女13例，平均年龄(55.6±6.1)岁；超过60岁患者共12例，高血压患者共18例，合并糖尿病患者1例，Hunt-HessⅢ级13例，Hunt-HessⅣ级15例。早期手术治疗组共32例，男18例，女14例，平均年龄(56.7±5.5)岁；超过60岁患者共14例，高血压患者共19例，合并糖尿病患者2例，Hunt-HessⅢ级14例，Hunt-HessⅣ级18例。2组患者性别、年龄及合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者根据具体情况可实施开颅手术夹闭治疗和介入栓塞手术治疗，具体手术方法依据常规手术过程进行。超早期手术治疗组中开颅手术夹闭治疗共17例，介入栓塞手术治疗共11例。早期手术治疗组中开颅手术夹闭治疗共19例，介入栓塞手术治疗共13例。超早期手术治疗组中责任动脉瘤在前循环共22例，责任动脉瘤在后循环共6例；早期手术治疗组中责任动脉瘤在前循环共24例，责任动脉瘤在后循环共8例。

1.3 预后评定 采用格拉斯哥预后评分(GOS)对2组患者治疗后神经功能改善情况进行预后评定，分为死亡(1分)、植物生存(2分，仅有眼睛睁开等最小反应存在)、重度残疾(3分，患者出院清醒状态、运动等残疾、日常生活活动需要他人照顾)、轻度残疾(4分，有残疾存在，但日常生活活动能够自理)、恢复良好(5分，可有轻度缺陷存在，日常生活活动功能恢复)。其中格拉斯哥预后评分为4～5分为预后良好，评分为1～3分为预后差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者GOS评分和预后良好率比较 超前手术治疗组GOS评分4～5分共18例，预后良好率为64.3%。早期手术治疗组GOS评分4～5分共21例，预后良好率为65.6%。超早期手术治疗组预后良好率和早期手术治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者GOS评分和预后良好率比较

2.2 2组患者死亡和存活情况比较 超早期手术治疗组中死亡3例，存活25例，存活率为89.2%；早期手术治疗组中死亡4例，存活28例，存活率为87.5%；超早期手术治疗组存活率和早期手术治疗组存活率相似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者存活和死亡情况比较

2.3 2组患者术后并发症发生率比较 超早期手术治疗组并发症(再出血、脑积水、脑梗死、脑血管痉挛、颅内感染)发生率和早期手术治疗组并发症近似，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

注：()内数字为发生率/%。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血是常见脑血管意外之一，此类患者死亡率高，且存活患者多神经功能障碍遗留。临床研究表明，手术治疗能够显著降低颅内动脉瘤破裂出血患者的死亡率，但具体手术时间在此类手术中尚存争议。目前治疗颅内动脉瘤的手术时机中，尽早手术被多数研究者认可，特别是Hunt-Hess分级中的Hunt-HessⅠ级和Hunt-HessⅡ级患者，所以本文中没有将Hunt-HessⅠ级和Hunt-HessⅡ级患者列入本文中进行研究。对于Hunt-HessⅤ级患者，此类患者手术治疗效果极差，此类患者主要是采用非手术治疗，临床医师对此处理措施几乎无争议[2]。针对Hunt-HessⅢ级和Hunt-HessⅣ级颅内动脉瘤破裂出血患者的手术治疗时间尚存争议。许多临床研究表明，颅内动脉瘤患者如果发生再出血，其临床预后将会更差，而发病后24 h后内的再出血发生率较高。对于大部分动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，尽早对其手术治疗(手术夹闭或介入栓塞治疗)的临床效果较好[3-4]。本文中，超早期手术治疗组和早期手术治疗组的预后良好率近似，差异无统计学意义，但超早期手术治疗组的良好率偏低，且死亡率也较高。可能与超早期手术治疗组的患者具体情况有关，本组患者主要是病情恶化较快而实施急诊手术治疗患者，除了病情本身可进一步恶化而预后差外，同时因为急诊手术的围手术期处理缺乏非急诊手术的周密性，也可能会影响到此类患者预后[5-6]。

对于早期手术治疗组患者来说，本组患者行手术治疗后的预后良好率较高，且术后并发症也超早期手术治疗组近似，说明早期手术治疗并没有增加手术后的并发症。而影响到颅内动脉瘤破裂后的有因素中，再出血和脑血管痉挛是重要因素[7]。本文结果显示，2组的再出血发生率和术后脑血管痉挛发生率均相似。而研究认为，首次破裂后的7 d内容易发生再次出血。所以，超早期和早期手术治疗均能够降低此类患者术后再出血发生率，均能取得良好临床效果。所以，超早期和早期手术治疗Hunt-HessⅢ-Ⅳ级颅内动脉瘤均能取得较好临床效果，术后并发症近似，可根据患者具体临床情况选择超早期手术或早期手术治疗。

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河南省南阳市第一人民医院 神经外科，473000

刘飞皎(1982-)，男，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.019

R 739.41

A

1008-7044(2017)06-0678-03

2016-11-14)