腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌临床疗效比较

王强，王荣寅，江涛，丁德胜

·论著·

腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌临床疗效比较

王强，王荣寅，江涛，丁德胜

目的：探讨腹腔镜与传统开腹手术治疗结直肠癌的临床疗效。方法选取某院收治的49例结直肠癌患者，根据患者意愿，分为腔镜组(25例) 和传统开腹组(24例)，对比分析2组患者手术时间、术中出血、淋巴结清扫数目、切除标本肿瘤下缘距下切缘的长度、术后胃肠道通气时间、术后住院时间、切口感染率、并发症发生率、远处转移率、复发率。结果开腹组与腔镜组均无局部复发、远处转移及死亡的病例；2组患者的肿瘤下切缘、清扫的淋巴结数量、切口感染率、并发症发生率、局部复发率及远处转移率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血腔镜组优于开腹组；在术后短期恢复方面腔镜组相对于开腹组的术后胃肠道通气时间，术后卧床时间,术后在院时间均有较明显的优势, 差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用腹腔镜技术行结直肠癌根治术安全可行, 完全可获得与传统开腹手术相似或更优的疗效, 且具有创伤小、出血少、术后康复快等优点。

直肠肿瘤； 结肠肿瘤； 腹腔镜手术； 开腹手术； 治疗结果

自1991年Jacobs等完成世界首例腹腔镜结直肠癌切除术，随着医务工作者手术技能的提高、经验的不断丰富、手术设备及器械创新与完善，腹腔镜直肠癌手术取得了快速发展，其应用价值得到广泛认可，并取到突破性的进展[1]。然而，它的近期与远期疗效以及安全性一直具有较大争议。因此，本文对我院收住49例结直肠癌患者所施行的2种手术方式，进行对比分析，以进一步证实腹腔镜辅助下治疗的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2013年2月-2016年3月入住我科准备施行手术并符合纳入标准的49例结直肠癌患者。纳入标准:(1)术前肿瘤TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期肿瘤直径<6 cm；(2)手术前通过实验室检查、影像学检查及肠镜检查等确诊为结直肠癌，肿瘤的位置、直径大小、浸润程度等比较明确；(3)排除已经有远处转移，常规或急诊手术只为缓解临床症状的患者；(4)排除患者有既往腹部手术史腹腔粘连严重、合并严重基础性疾病的病例；(5)排除术前接受过放射治疗、化学治疗的患者。术前根据患者的意愿综合患者的病情情况，将符合条件的手术患者分为腹腔镜组与开腹组。腹腔镜组25例患者，其中女8例，男17例;38～75岁，平均年龄55．1岁。其中右半结肠切除术10例，左半结肠切除术5例，乙状结肠癌根治术5例，行Dixon术4例，行Miles术1列。开腹组24例患者，其中女8例，男16例;36～76岁，平均55.3岁，其中右半结肠切除术8例，左半结肠切除术4例，乙状结肠癌根治术7例，行Dixon术4例，行Miles术1列。

1.2 方法 遵循相同的手术操作原则，由同一手术组医师实施手术，手术原则[2]：(1)足够的切缘;(2)彻底清扫淋巴结，高位结扎肠系膜下血管或直肠上血管;(3)肿瘤操作的非接触原则;(4)肿瘤下缘距齿状线5 cm以上的患者行Dixon术，5 cm以下者行Miles术;(5)要求肿瘤组织、周围组织的完整切除;(6)遵循TME原则。所有患者术前均常规行肠道准备,手术一般采用气管插管、全身麻醉，取肿瘤对侧卧位，(结肠癌)腹腔镜组:经脐旁穿刺10 mm Trocar孔放置腹腔镜，探查腹腔有无黏连、远处转移、有无腹水，同时确定病灶情况，根据病灶位置，分别于患者脐下两侧腹部穿刺10 mm，左、右上腹穿刺5 mm，建立CO2气腹，手术遵循无瘤原则，游离结肠系膜、结扎血管并清扫淋巴结，根据肿瘤具体位置在腹壁合适位置作长约6cm的纵行切口，将游离后的肠管及系膜拉出体外，切除距肿瘤边缘10cm以上的肠管并吻合肠管，回纳入腹腔彻底止血后用温盐水冲洗，腹腔并置引流管，缝合切口。(直肠癌)腹腔镜组：取头低脚高，膀胱截石位，气腹压力设置为12～15 mm Hg，术者立于患者右侧,于脐上置10 mm Trocar观察孔,在右下腹穿刺12 mm置入Trocar作为主操作孔，腹腔镜经脐部Trocar观察孔置入,常规探查,首先超声刀从右侧分离乙状结肠系膜，然后再从左侧以腹膜与系膜间的“黄白交界线”为切入点分离，直到完全游离肠系膜下动脉的根部，结扎肠系膜下动脉根，游离肠管，保护两侧输尿管，遵循，TME原则，在超声刀直视下沿直肠盆壁筋膜间固有筋膜间的骶前间隙进行锐性分离，切开直肠前的腹膜返折，沿Denonvilliers筋膜间隙游离直肠，在直肠系膜侧壁与盆丛之间，切断分离侧韧带，达肛提肌平面，用直线切割闭合器切断并闭合远端直肠，在腹壁合适位置作长约6 cm的纵行切口,将肠管拉出腹腔外，切断近端肠管，置入抵钉座，荷包缝合，回纳肠管，经肛门送入管状吻合器，在腔镜下行近端结肠与直肠残端的端端吻合，充分止血冲洗腹腔后，关腹。Miles手术经会阴距肛门2 cm处做梭形切口，移除标本，左下腹行乙状结肠造瘘。开腹组选用中下腹正中切口,腹腔内操作同腔镜组。

1.3 观察指标 (1)切除的肿瘤情况及手术情况，肿瘤情况包括肿瘤下缘距下切缘的长度、切除淋巴结数目，手术情况包括手术所用时间、手术中出血量。(2)肠功能恢复时间(排气、排便及进食时间)、下床活动时间、住院时间。(3)并发症情况，包括肺部感染、泌尿系感染、吻合口漏、切口感染、肠梗阻、尿潴留等。(4)随访情况：肿瘤的局部复发、远处转移情况。

2 结果

2.1 2组患者手术及肿瘤相关指标比较 腔镜组患者TNM分期、肿瘤下切缘长度和清扫淋巴结数目与开腹组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明腹腔镜手术可达到与开腹手术一样的根治效果，腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义。

2.2 2组患者肠道功能恢复时间及住院时间比较 腔镜组患者排气时间、排便时间、进食时间及住院时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

2.3 2组患者并发症局部复发及远处转移情况比较 2组患者肺部感染、泌尿系感染、吻合口漏、切口感染、肠梗阻、尿潴留发生情况，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术及肿瘤相关指标比较

表2 2组患者肠道功能恢复时间及住院时间比较

表3 2组患者并发症局部复发及远处转移情况比较

3 讨论

随着我国逐渐步入老龄化社会，结直肠癌的发病率一直在不断的增加。自Jacobs等完成首例腹腔镜结肠癌手术[3]，腹腔镜技术已广泛应用于结直肠癌的治疗，因其具有手术创伤小、术后恢复快等优点，这些优点取决于腹腔镜的止血效果确切，手术视野清晰，创面小，但是腹腔镜结直肠癌手术能否取得传统开腹手术的根治效果是广大医务工作者所关心的问题。肿瘤距标本下切缘的长度及清扫淋巴结数目是评估手术根治性的重要依据。Gong等[4]和国内外一些研究[5-6]均表明腹腔镜手术在肿瘤根治性方面与开腹手术无明显差异。 腹腔镜结直肠癌手术的优势具体如下: (1)腹腔镜直视下能将肠系膜下动脉完全裸化，淋巴结清扫更彻底。(2)腹腔镜的放大作用对手术层面的判断及手术入路的选择更为准确，正确的手术层面既可以保护输尿管及腹下神经，又可以保证切除的完整。(3)运用超声刀的止血效果确切，因而手术野更加清晰，有利于手术的顺利进行。(4)腔镜直视下减少对肿瘤的挤压，可以防止癌细胞的医源性扩散，符合无瘤原则，对提高患者的生存率有重要的临床意义[7]。

本文结果显示: 2组患者的肿瘤下切缘、清扫的淋巴结数量、切口感染率、并发症发生率、局部复发率及远处转移率均无统计学差异(P>0.05)；腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血腔镜组优于开腹组；在术后短期恢复方面腔镜组相对于开腹组无论是术后胃肠道通气、排便时间，术后下床活动时间,还是还是术后住院时间均有一定的优势,差异均有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜手术时间长于开腹手术，其主要原因在于腹腔镜手术存在学习曲线[8]，随着手术量的增加、手术者经验的逐步积累，设备的不断更新，腹腔镜微创技术在外科领域的不断成熟[9]，手术时间会逐渐缩短。

因此，我们认为腹腔镜手术治疗结直肠癌可以达到与开腹手术的同样根治效果，能够保证手术的疗效及患者的生活质量，并且不影响预后，由于本研究采用回顾性分析，研究结果需要更多的样本、多中心随机对照研究来进一步证实。

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Efficacycomparisonoflaparoscopicsurgeryandtraditionallaparotomyintreatmentofcolorectalcancer

WANGQiang,WANGRong-yin,JIANGTao,etal.
(DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,BengbuThirdPeople'sHospital,Anhui233000,China)

Objective:To compare the clinical efficacy of laparoscopy surgery and traditional laparotomy in treatment of colorectal cancer.Methods49 patients with colorectal cancer treated in a hospital were divided into two groups: a laparoscopic group (25 cases) and a laparotomy group (24 cases). The two groups were compared and analyzed in terms of the operation time, the intra-operative bleeding, the lymph node dissection, the length of the resection of the lower edge of tumor, the postoperative intestinal exhausting time, the hospitalization, the rates of incision infection, complications, distant metastasis and recurrence.ResultsThere were no cases of local recurrence, distant metastasis and death in the laparoscopic group and the laparotomy group. In comparison of the number of lymph node dissection, the length of the resection of the lower edge of tumor, the incision infection rate, the complication rate, the local recurrence rate and the distant metastasis rate, the two groups showed no statistical difference (P>0.05). The operation time of the laparoscopic group was significantly longer than that of the laparotomy group, and the intra-operative hemorrhage of the laparoscopic group was superior to the laparotomy group. As for the short-term recovery, the laparoscopic group was advantageous over the laparotomy group in terms of the postoperative intestinal exhausting time, bed-staying time and hospitalization, the difference being statistically significant (P<0.05).ConclusionLaparoscopic surgery is safe and feasible for the treatment of colorectal cancer, with similar efficacy with or better efficacy than the traditional laparotomy surgery. It has advantages such as small trauma, less bleeding, and fast rehabilitation.

Rectal cancer; Colon cancer; Laparoscopic surgery; Laparotomy; Treatment outcome

蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 微创外科，安徽 蚌埠 233000

王强(1990-)，男，在读研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.011

R 735.35；R 737.37

A

1008-7044(2017)06-0659-03

2017-06-16)