双侧平衡去骨瓣减压术对颅脑损伤患者颅内压及生活质量的影响

张海泉，王志勇，敖祥生，刘汉东

双侧平衡去骨瓣减压术对颅脑损伤患者颅内压及生活质量的影响

张海泉，王志勇，敖祥生，刘汉东

目的：探讨双侧平衡去骨瓣减压术对重度闭合性颅脑损伤（TBI）患者颅内压及生活质量的影响。方法90例重度闭合性TBI患者随机分为研究组和对照组各45例。研究组采用双侧平衡去骨瓣减压术，对照组采用单侧标准外伤大骨瓣减压术。比较2组患者术前及术后第3天颅内压、治疗3个月后并发症发生情况及按照格拉斯哥预后量表（GOS）评定的治疗3个月后生活质量。结果：治疗第3天，2组患者颅内压均低于治疗前(P＜0.05)，且研究组低于对照组(P＜0.05)；治疗3个月后，研究组并发症发生率低于对照组(P＜0.05)，GOS评分高于对照组（t=2.818,P＜0.05），恢复良好率高于对照组(P＜0.05),死亡率低于对照组(P＜0.05)。结论：采用双侧平衡去骨瓣减压术治疗重度闭合性TBI患者，可有效降低患者的颅内压，降低并发症发生率，提高生活质量，临床疗效显著。

重度闭合性颅脑损伤；双侧平衡去骨瓣减压术；颅内压；生活质量

重度闭合性颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）常因为患者原发脑损伤过重、未及时抢救而引发，致残率及死亡率均较高[1]。TBI后，脑组织出现水肿,颅内压升高，若抢救不及时则会引发脑实质不可逆性损伤[2]。常规脱水治疗并不能有效降低这类患者的颅内压，而去骨瓣减压术是一种有效降颅压的方法，尽管常规单侧去骨瓣减压术降颅压效果显著，但并发症较多。研究证实双侧去骨瓣减压术降低颅内压更显著、安全[3]，但是目前对于手术方法、时机等问题仍存在一定争议[4]。本研究通过对90例重度闭合性TBI患者应用不同手术方式，探讨双侧平衡去骨瓣减压术对患者颅内压及生活质量的影响，取得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月至2015年10月我院神经科收治的重型闭合性TBI患者90例，均符合重度闭合性TBI诊断标准[5]：①外伤后出现急性颅内压增高症状；②瞳孔出现异常变化；③GCS评分3～8分；④CT检查示脑挫伤、脑肿胀、颅内血肿、脑中线结构移位大于0.5 cm。所有患者均脑损伤前身体健康、脑损伤后不伴其他脏器损伤,无短时间内酗酒、癫痫、大量使用镇静剂等导致的意识障碍，同意参与本研究并且由家属代签本次研究的知情同意书。本次研究通过伦理委员会批准。按照简单随机分组法，将90例患者分为研究组和对照组各45例。研究组中，男27例，女18例；年龄18～55岁，平均(38.42±5.15)岁；伤后就诊时间为0.5～6 h，平均(0.82±0.12)h。对照组中，男29例，女16例；年龄18～54岁，平均(37.82±4.47)岁；伤后就诊时间为0.5～6 h，平均(0.76±0.13)h。所有患者均参与完整研究，不存在失访病例。2组患者性别、年龄、伤后就诊时间等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术治疗

观察组采用双侧平衡去骨瓣减压术。术前做好双侧开颅减压准备，先出现脑疝侧或血肿侧先进行去骨瓣减压，将血肿清除后，再对对侧行去骨瓣减压，保持两侧骨瓣大致平衡。对照组采用传统单侧标准外伤大骨瓣减压术。术后2组患者均给予常规治疗，包括抗生素、脱水剂等常规应用，预防应激性溃疡及消化道出血的常规治疗等。

1.3 观察指标

①颅内压：采用腰椎穿刺获得2组患者术前及术后第3天颅内压。②并发症：记录治疗3个月后2组患者的并发症发生情况。③生活质量：按照格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale,GOS）评定治疗3个月后2组患者的恢复程度，分为5个级别[5]，分别为恢复良好（5分）、中度残疾（4分）、重度残疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者治疗前后颅内压比较

治疗前2组患者颅内压差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗第3天，2组患者颅内压均低于治疗前(P＜0.05)，且研究组显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 2组患者并发症发生情况比较

治疗3个月后，研究组患者并发症发生率显著低于对照组 (χ2=10.161，P=0.001)，见表2。

2.3 2组患者生活质量比较

治疗3个月后，研究组GOS评分（3.59±1.21）分，对照组（2.88±1.18）分，研究组高于对照组（t=2.818，P=0.006）;研究组恢复良好率高于对照组(P＜0.05)，死亡率低于对照组(P＜0.05)；2组患者中度残疾、重度残疾及植物生存发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 2组患者治疗前后颅内压比较(mmHg,±s)

表1 2组患者治疗前后颅内压比较(mmHg,±s)

注：与治疗前比较，①P＜0.05，与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组研究组例数45 45治疗前37.68±10.65 37.41±10.44治疗第3天22.03±9.51①15.47±8.33①②

表2 2组患者并发症发生情况比较[例(%)]

表3 2组患者生活质量比较[例(%)]

2 讨论

外界机械力直接或间接作用于头部，会直接导致受伤者短暂性意识障碍、神经功能异常等，这一外伤性TBI若抢救不及时则会发展为重度闭合性TBI。弥漫性及局灶性TBI引发的占位效应多会导致重度闭合性TBI，患者发生脑水肿、脑肿胀、颅内压增高等，进而颅内静脉回流受阻，脑灌注会很大程度上受到影响[6,7]。近些年，去骨瓣减压术在重度闭合性TBI患者的治疗中一直发挥不可或缺的作用，可利用去骨瓣方式扩大患者的颅腔容积，显著降低颅内压，促进颅内静脉回流，临床疗效较显著[8，9]。

目前临床中多采用双侧平衡去骨瓣减压术治疗重度闭合性TBI，在降低颅内压、降低术后并发症及提高生活质量方面的效果均较显著，并且优于单侧标准外伤大骨瓣减压术。根据本研究资料分析，可能原因有[10-13]：①快速降低颅内压。该手术能在短时间内快速降颅内压，有效避免二次手术，降低术后不良反应发生率，安全性较高。②有效避免二次血肿。该手术能在迟发性颅内血肿发生前进行双侧去骨瓣减压，使患者避免二次血肿压迫，而单侧去骨瓣减压后，由于填塞效应解除，患者对侧颅内极易出血，进而发生迟发性颅内血肿。③保持平衡降压。该手术可选取合适的2个骨瓣，根据患者双侧肿胀情况进行减压，保持两侧压力平衡，有效避免脑组织结构的急性移位，而一侧去骨瓣减压后直接会引发两侧压力不平衡，造成中线结构移位。④该手术能保证机体内环境稳定，减少患者术后脱水药物等用量，有效减少并发症发生，利于改善预后及提高生活质量。本研究结果显示，治疗后2组患者颅内压均低于治疗前且研究组低于对照组(P＜0.05)；研究组并发症发生率低于对照组(P＜0.05)；生活质量优于对照组(P＜0.05)，提示双侧平衡去骨瓣减压术治疗重度闭合性TBI的临床疗效优于单侧标准去骨瓣减压术。但是，在双侧平衡去骨瓣减压术的治疗过程中，我们需注意手术时机，尽早手术才能取得显著疗效，应尽量24～48 h内手术，特别是当患者出现瞳孔散大、中线明显移位及脑膨出等情况时更应尽快手术[14，15]。

综上所述，采用双侧平衡去骨瓣减压术治疗重度闭合性TBI患者，可降低患者颅内压，减轻或消除脑干及其他脑组织结构的受压现象，降低并发症发生率，有效提高生活质量，安全性高，临床疗效显著，值得推广应用。

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R741；R651.15

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.031

湖北文理学院附属襄阳市中心医院神经外科湖北襄阳441021

2016-12-03

王志勇wangzhiyong50@163.com

（本文编辑：雷琪）