肝切除术后第2天患者下床活动的可行性研究与效果分析

周 慧，蔡 慧，倪春燕，汤亚媛，黄玄玄，张园园，付丽娟，王志红，杨 远

（1.第二军医大学东方肝胆外科医院，上海 200438；2.苏州科技城医院，江苏 苏州 215153）

【临床护理研究】※外科护理

肝切除术后第2天患者下床活动的可行性研究与效果分析

周 慧1，蔡 慧1，倪春燕2，汤亚媛1，黄玄玄1，张园园1，付丽娟1，王志红1，杨 远1

（1.第二军医大学东方肝胆外科医院，上海 200438；2.苏州科技城医院，江苏 苏州 215153）

目的探讨肝切除术后患者早期下床活动的可行性及其对术后恢复的影响。方法将符合入组条件的128例因肝肿瘤行肝切除术的患者按随机数字表法分为2组，2组患者均告知早期下床活动的重要性及必要性，并评估患者术后早期下床存在的各种风险，给予预见性护理及防范。对照组予术后第3—第5天下床活动，观察组术后第2天下床活动。比较分析2组患者围手术期胃肠道功能恢复情况、并发症发生率及术后住院时间等。结果与对照组相比，观察组术后第2天下床活动的肝切除术患者胃肠道恢复时间快，术后住院时间缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症发生率上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论肝切除术后患者术后第2天下床活动是安全可行的，不但减轻了患者的痛苦和经济负担，增加患者舒适度，还促进了术后加速康复。

肝切除术；早期活动；术后第2天；加速康复外科；护理

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念推广,在肝切除术后恢复中，能起到相当重要的作用[1]。其中，关于加速康复的各项措施，已逐渐被业内认可与接受，越来越多地应用于临床。在诸多措施中，关于术后早期下床活动，即被认为是一项非常重要的干预内容，可显著减少肌肉萎缩，肺部感染及深静脉血栓等并发症，但关于肝切除术后早期活动量及活动时间目前国内外尚未有统一的标准，其具体早期活动的应用方案仍较少报道[1-3]。笔者结合前期工作基础上，2016年1—10月对肝肿瘤行肝切除术的患者进行随机分组，针对术后早期活动的安全性及效果进行前瞻性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 2016年1—10月，我科共施行肝切除术473例，其中符合入组条件者130例，根据术后活动方式的不同，将符合入组条件者按随机数字表分为2组，对照组与观察组各65例。纳入标准：（1）年龄18～60 岁，意识清楚，对答切题，无行动障碍者；（2）术前检查均无严重心肺功能障碍、无精神病史和认知功能障碍。排除标准：（1）存在相关骨关节等疾病影响正常活动者；（2）存在脑部疾患或精神障碍无法配合者；（3）术后24 h内腹腔引流＞500 mL或存在活动性出血。依此排除标准排除观察组2例（均为术后24 h内引流＞500 mL），实际入组128例。2组患者在年龄、性别、肿瘤性质、切除范围及手术情况等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组肝切除术后患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 2组患者术后早期下床活动的宣教与指导本研究中患者的护理重点在于鼓励患者下床活动及对术后并发症的预见性护理。术前告知患者早期下床活动的重要性及必要性，提高其早期下床活动的自信心及依从性，减轻其焦虑恐惧情绪；术后医护人员协助患者早期下床活动，可明显降低其焦虑、抑郁、恐惧等负面心理影响，增强患者自信心，提高安全指数。兼顾患者自身因素，有效指导患者每日按量活动，使患者不再盲目活动，提高活动的安全性及有效性，从而实现活动的精准护理。同时提高风险管理意识，适时评估患者术后早期下床存在的各种风险，预防患者跌倒、导管意外滑脱，给予预见性护理及防范[2，4-5]。

1.2.2 对照组 按肝脏外科术后护理常规[6]指导予常规活动量。活动方案：术后根据麻醉方式采取正确的卧位。术后第1—第2天，床上活动。患者取半卧位，活动四肢关节及抬臀运动。协助患者翻身、叩背；术后第3—第5天，下床活动。在他人扶持下床旁站立、活动，逐渐过渡到室内、室外行走。活动标准：患者活动后无头晕、心慌、气急、无肢体及伤口疼痛加剧等感受，活动后无极度疲乏，无心率、血压明显上升，患者自我感觉可以耐受[2，6]。

1.2.3 观察组

1.2.3.1 完成综合安全评估。（1）患者意识清楚，生命体征稳定，排除活动性出血；（2）下床活动前，协助患者在床边坐立5 min，无特殊不适主诉后，站立1～3 min，观察患者有无直立不耐受后，再协助其行走。（3）按需监测患者的心率及血氧饱和度，当患者自觉有无法耐受的心慌、头晕等症状或血氧饱和度＜90%，或心率超过Karvonen法的运动靶心率（参照运动靶心率=[（220-年龄）-安静心率]×（50-60%）＋安静心率），要及时终止活动[4-5，7-8]。

1.2.3.2 术后活动方法及量化标准。（1）根据麻醉方式采取正确的卧位。术后当日在床上活动四肢关节。脚踝运动：下肢伸展，大腿放松；缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己（背屈），至最大限度时保持5～10 s；后脚尖缓缓下压（趾屈），至最大限度时保持5～10 s；放松，此为1组动作，重复以上动作，每天练习5～8次。（2）术后第1天，床上坐起2～3次，双肢下垂至床沿，每次 10～20 min；（2）术后第 2 天下床活动，更改或拔除固定引流管及置管后，病房外活动2～3次，总行走里程达到250 m以上（以地标为计）；（3）术后第3天起，病房外活动5次以上，总行走里程达到1 500 m以上（以地标为计）。

1.3 观察指标 包括术后胃肠道恢复情况 （腹胀、恶心、呕吐等），术后通气时间，术后排便时间，术后住院时间及并发症发生率等。

1.4 统计学处理 应用SAS 9.1对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验比较2组实验室检验值，手术时间、肝脏热缺血时间、术中出血量、输血量、术后住院时间等，采用卡方检验或Fisher确切概率法比较并发症发生率，胃肠功能情况等。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肝切除术后患者围手术期胃肠道功能情况比较 对照组术后不适反应主要为腹胀，发生率高于观察组（P＜0.05）。而首次排气与排便时间，观察组明显小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组肝切除术后患者胃肠道功能情况及住院时间

2.2 2组肝切除术后患者术后并发症发生情况 肝切除术后常见并发症比较，2组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2组肝切除术后患者术后并发症发生情况比较（例）

3 讨论

3.1 肝切除术后第2天患者下床活动是安全可行的 术后早期下床活动是加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念中很重要的一个环节。但关于早期活动量目前国内外尚未有统一的标准。有报道称，腹部手术后无禁忌证的患者，活动时间与肛气呈正相关，即活动越早排气越早。然而，大部分传统公众观念认为，开腹手术创伤大“伤元气”，应卧床休息；而部分医护人员也有担心早期活动引起腹腔出血，晕厥等顾虑。而加速康复观念认为，术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减少肺部感染、静脉血栓形成等风险。同时术后早期活动，可改善患者精神状态与恢复自信心，加速胃肠道恢复的速度。因此护士应详细地向患者及家属做好解释，告知早期床上活动和下床活动的重要性，消除其思想顾虑[3，8]。本研究针对术后早期活动的安全性及效果进行前瞻性研究，结果显示：2组患者术后胃肠道功能恢复情况，包括术后通气时间，术后排便时间等结果有明显差异（P＜0.05），研究结果与国内外胃肠道手术早期活动的研究结论有相似之处。而肝切除术后常见并发症，如肝功能衰竭、胸腔积液、胆漏等的发生率无明显差（P＞0.05）。因此，研究认为在完成术后安全评估后，术后第2天患者下床活动是安全可行的。

3.2 肝切除术后第2天患者下床活动有利于促进术后恢复 有报道研究[4，7-8]，早期活动可显著改善睡眠质量，减轻焦虑症状、减少痛苦感，增强术后恢复的自信心及幸福感。同时能减少日间睡眠时间，增加夜间睡眠时间及提高质量，间接促进了术后恢复。本研究在多模式止痛的辅助下，肝切除术后第2天患者下床活动，明显改善了肠麻痹，促进了身体各脏器功能的恢复，促使营养吸收，减轻和改善腹胀腹痛症状，改善脏器自主神经功能，降低消化器官交感神经并提高副交感神经的兴奋性，增强胃肠道运动。本研究结果显示，观察组腹胀发生率低于对照组（P＜0.05），而首次排气与排便时间明显短于对照组，因此术后住院时间也较对照组明显缩短（P＜0.05）。

4 结论

本研究尚存在不足之处。本研究中，观察组与对照组相比，肛门首次排气排便时间、术后住院时间都有所缩短，可能与加速康复理念中的多种因素有关[9-10]，但至少说明肝切除术后第2天下床活动并未增加患者术后并发症的发生，对患者有益无害。下一步研究将采用Fitbit等无线智能设备监测及量化术后早期活动，设置每日目标活动距离以精确督促患者完成进行量化研究。

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[4]夏灿灿,江志伟,王 刚,等.胃肠道肿瘤术后患者早期下床活动的量化研究及护理效果[J].医学研究生学报,2016,29(4):411-415.DOI:10.16571/j.cnki.1008-8199.2016.04.016.

[5]夏灿灿,杨 洋,江志伟,等.应用达芬奇机器人行胃癌术后病人活动量与胃肠道功能恢复的相关性研究[J].护理研究,2016,30(12):4277-4280.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.015.

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[10]倪春燕,杨 芳,蔡 慧,等.肝切除患者术前肠道准备必要性的比较研究[J].护理学报,2013,20(10B):74-76.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.20.028.

[本文编辑：江 霞]

Feasibility and Effect of Early Ambulation after Liver Resection:A Prospective Randomized Controlled Trial

ZHOU Hui1,CAI Hui1,NI Chun-yan2,TANG Ya-yuan1,HUANG Xuan-xuan1,ZHANG Yuan-yuan1,FU Li-juan1,WANG Zhi-hong1,YANG Yuan1
(1.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200438,China;2 Suzhou Science and Technology Town Hospital,Suzhou 215153,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and effect of early ambulation after liver resection.MethodsTotally 128 patients with liver tumor underwent resection were divided randomly into control group with conventional activities and early ambulation group.Patients in 2 groups were aware of the importance and necessity of early ambulation and their risk of early ambulation were assessed then targeted nursing measures were taken.Complications after operation,recovery of intestinal function and length of stay after operation in 2 groups were compared.ResultsThe perioperative intestinal function of patients with early ambulation were better than that of patients in control group and there was shorter hospital stay in early ambulation group(P＜0.05);there was no significant difference for complications after operation between 2 groups(P＞0.05).ConclusionEarly ambulation after liver resections is safe and efficacious and it is feasible since it alleviates patients’uncomfortableness and reduces their economic burden.

liver resection;early ambulation;2 days after operation;enhanced recovery after surgery;nursing

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.046

2017-02-13

上海市卫计委青年基金（20144Y0167）

周 慧（1989-），女，江苏盐城人，本科学历，护师。

王志红（1978-），女，江苏启东人，本科学历，主管护师，护士长。E-mail:wangzhihong1978@163.com.