IgG4相关疾病1例并文献复习

周洁

【中图分类号】R593 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11--02

1 临床资料

患者，男，75 岁，以间断发作恶心乏力半年，腹痛伴黄疸10天于2015年3月2日入院，患者半年来间断出现恶心、乏力、食欲减退，10天来出现上腹持续性轻微隐痛不适，无放射痛，伴皮肤巩膜轻度黄染，尿色呈浓茶色，院外查肝功能：总胆红素（TBIL）125.2 μmol/L，直接胆红素（DBIL）118.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）161.5 U/L，谷草转氨酶（AST）122.1 U/L，碱性磷酸酶（ALP）85.4 U/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT）365.1 U/L。腹部CT：胆囊炎伴胆囊周围积液，胰头形态饱满，胆管及胰管扩张。腹部彩超：胰头增大，胰管扩张，胆囊炎，胆总管上段扩张。考虑为胰腺癌、梗阻性黄疸，予禁食、抗感染、保肝并减轻胆汁淤积、纠正电解质紊乱等对症保守治疗，症状无缓解，多次复查肝功能示TBIL进行性上升，故收住入院。查体：神志清，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，心肺听诊无殊，腹平软，右上腹及剑突下有轻压痛，无明显反跳痛，肝区叩击痛阳性，肝脏可触及，肋下2cm，Murphy 征阴性，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。2015年3月3日实验室及特殊检查：尿常规示pH = 7.1，尿胆红素150μmol/L，尿蛋白阴性，尿蛋白/肌酐0.45；血常规嗜酸性粒细胞0.6*10^9/L、大便常規正常，ESR、CRP 正常， 血淀粉酶96U/L，血脂肪酶573.1U/L，IgG 22.3g/L，IgM 4.14 g/L，IgG4亚型3.5g/L，C3、C4正常。肝功能：总胆红素（TBIL）324.4μmol/L，直接胆红素（DBIL）234.5μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）1402U/L，谷草转氨酶（AST）1258U/L，碱性磷酸酶（ALP）252U/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT）565U/L， CA199 42.13u/ml，其余肿瘤标志物正常，肾功能、血脂、LDH、甲乙丙戊肝抗体均正常，抗核抗体和类风湿因子（RF）阳性，抗双链DNA抗体、抗可提取核糖核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均阴性。上腹部MR：胰头增大，胆囊炎，胆总管上段扩张。因患者高龄，家属考虑保守治疗，行ERCP+EMBD手术（内镜下胆管金属支架引流术），上述症状改善后出院，门诊随访。2017年4月1日胸部CT：右肺上叶后段结节。2017年5月5日胸部CT：两肺多个结节，两侧胸腔积液，腹腔少量积液，胆总管内见导管影植入，肝内胆管积气。为进一步明确肺部结节性质，当日2017.5.5再次入院。入院后肺结节活检病理：大量淋巴、浆细胞浸润。予以甲强龙治疗（40 mg/d），胆红素逐渐下降，5日后改为32m/d，胆红素继续下降，激素治疗13日后复查肝功，ALT87.1u/L，TBIL74.7umoL/L，DBIL66.3umoL/L，ALP180U/L，GGT4l.0u/L，激素治疗16日后患者出院，出院前复查腹部彩超胰腺较前减小，肺部结节较前减少。甲强龙改为28mg/d连服10日，再减量至24mg/d，门诊随访调节药量。目前患者恢复良好。

2 讨论

IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一组罕见的以血清IgG4水平增高，受累组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润以及广泛纤维化为特征的多器官系统（如神经系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统等）受累的自身免疫疾病[1-3]。1995年，日本学者发现一种伴随外周血IgG4水平明显升高，胰腺组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润且对激素治疗非常敏感的胰腺炎，称之为AIP[4-5]。后来在泪腺、唾液腺、肺、肝脏、胆道及腹膜后组织等组织中也发现存在以外周血IgG4升高，病变组织广泛纤维化伴随大量IgG4阳性浆细胞浸润的硬化性疾病，故统称为IRD[4-5]。

部分IgG4-RD的病变局限于单一器官多年，绝大多数同时或相继有2个或多个器官受累，胰腺为IgG4-RD最易受累器官，文献[6]报道92.2%的AIP患者有胰腺以外的病变，较常见的有胆道、肺及肺门淋巴结、胰周及腹膜后淋巴结、泪腺和涎腺、肾脏等。在实际临床工作中，IgG4-RD有时与恶性肿瘤不易鉴别，例如AIP误诊为胰腺癌者并不鲜见[7-8]，易造成误诊误治，甚至误行手术，给患者造成不必要的痛苦。本患者最初即误诊为胰腺癌，因高龄，未行手术治疗及进一步胰腺组织病理学检查。

由于术前很难获得胰腺组织的病理资料，临床上IgG4相关AIP与胰腺癌的鉴别，主要需依靠其临床表现、具有特征性的血生化、影像学表现，及对激素治疗反应。 本病最具特征性的表现为梗阻性黄疸，可出现皮肤瘙痒、发热、乏力、体质量下降等表现，可伴轻度腹痛、腹胀及复发性胰腺炎等表现。血清学特点：IgG4水平显著升高。有研究表明，血IgG4血清浓度>1.40g/L对AIP诊断的敏感度及特异度分别为76%和93%，激素治疗后血IgG4可下降[9]。影像学表现：胰腺弥漫性增大，其边缘正常的羽毛状结构模糊消失，当病变较为局限时可见类似瘤样肿块，增强扫描病变区域胰腺实质均匀强化。在胰腺周围间隙，由于浆细胞的浸润可见胰周纤维环，且该环在增强扫描中表现为延迟强化。主胰管弥漫性或节段性不规则狭窄，多发深部淋巴结肿大。最后，IgG4-RD对于糖皮质激素治疗十分敏感，予糖皮质激素治疗后患者症状、体征、血清学指标、影像学表现均可得到明显改善，预后良好，但停药后易复发，再次予糖皮质激素治疗仍敏感。

IgG4-RD是风湿免疫界的一支新秀，近几年才作为一种系统性疾病得到大家的广泛关注，目前其发病机制尚不十分明确，明确诊断也相对困难，相信随着对本病研究的不断进展，人们对它的整体认识一定会越来越深入。

参考文献

Kamisawa T，Zen Y，Pillai S，et a1.IgG4-related disease[J]Lancet，2015，385（9976）：1460.1471.DOI：10.1016/S0140.6736（14）60720—0.

姚旬，杨正汉，王征.酷似肝门部胆管癌的IgG4相关性胆管炎[J].中华消化杂志，2013，33（6）：421—422.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.06.087.

朱晓斐，邹多武.19G4相关性消化疾病的研究进展[J].中华胰腺病杂志，2014，14（1）：57.61.DOI：10.3760/ema.i.issn.1674，1935.2014.01.019.

Yoshida K，Toki F，Takeuchi T，et a1.Chronic pancreatitis caused by an autoinlmune abnormality.Proposal of the concept of autoim—nlune pancreatitis[J].Dig Dis Sci，1995，40（7）：1561—1568.

麦刚，谢恩明，陈拥华.自身免疫性胰腺炎诊治进展[J].中华内分泌外科杂志，2012，6（6）：388.390.DOI：10.3760/cma.i.issn.1674—6090.2012.06.007.Gill J，Angelo N，Yeong ML，et a1.Sa

Fujinaga Y，Kadoya M，Kswa S，et al.Characteristic findings in images of extra-pancreatic lesions associated with autoimmune pancreatitis.Eyr J Rsdiol，2010，76：228-238.

Shimosegawa T.Chaff ST，Frulloni L，et a1. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis：guidelines of the International Association of Pancreatology 1Jj.Pancreas.2011.40（3）：352.358.DOt：10.1097/MPA.Obo13e3182142fd2.

魯沛，贾继东.Ib.34相关疾病的肝胆胰系统表现[J].中华内科杂志，2014，53（1）：64-66.DOt：10.3760/emil.j.issn.0578·1426.2014.01.017.

李雅君，孙丽，田珍珍等.IgG4相关自身免疫性胰腺炎重叠米库利奇病1例报告[J].临床肝胆病杂志，2014，30（7）：681-682.