一例平产宫颈撕裂伤至宫角引起产后大出血的原因及分析

张龙炯

【中图分类号】R714 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）11--01

一、病情介绍

患者蒙秀米，年龄35岁，水族，本科，患者因停经41+3w，见红9+小时于2017年2月16日16时31分入院，体查：T36.5℃.p100次/分.R20次/分.Bp130/87mmHg.神清，面色红润，心肺无异常发现，腹隆如孕足月，宫高29cm腹围100cm胎儿体重3.11kg胎心142次/分，宫缩轻微，骨盆外测量25-27-19-9cm，耻骨弓角90℃，骨盆内无异常，LOT位.S=-0.5.宫口未、开胎膜未破，双下肢不肿，入院诊断：1、G2P1孕41+3周LOT先兆临产2、脐带绕颈一周入院后经检查有阴道试产的条件，予阴道试产，2月17号0时40分出现规律宫缩，强度中等，产程进展好，7：30宫口开全，鼓励产妇屏气用力，于7：43头位助产分娩一女活婴体重2.6kg1分钟评十分，胎盘娩出完整产时顺利，产后子宫收缩差，立即卡孕栓0.5毫克舌下含服按摩子宫及缩宫素20个单位静滴促宫缩治疗，子宫收缩仍差，出血约500ml予欣母沛1支肌注，8：40产妇面色嘴唇苍白，测血压57/27mmhg，考虑羊水栓塞积极实施抢救，9：30常规消毒导尿后行阴道检查：发现左侧宫颈撕伤沿裂至子宫下段及宫角，出血不止给与宫体注射欣母沛一支促宫缩减少出血，拟行剖腹探查修补术，患者再次昏迷面临死亡，积极给予抢救输血后就地于产房在全麻下行子宫切除术，手术过程患者处于昏迷状态，瞳孔散大，对光反应迟钝，手术将近结束后患者病情有所好转，有自主呼吸.瞳孔开始缩小，对光反射存在。手术结束后转Lcu治疗，抢救成功。

二、原因分析

1.胎兒位置异常时宫颈遭受强力而撕伤

2.宫口未开全时产妇即用力屏气或宫缩过强宫颈管未充分扩张而被先露部的压力所冲破

3.阴道异常：阴道疤痕狭窄主要见于产伤和其他严重损伤，药物腐蚀以及严重的感染后阴道内疤痕挛缩而至阴道疤痕狭窄，如疤痕狭窄范围较小且位置较低则分娩时行侧切后可以帮助拓宽阴道使胎儿经阴道娩出，如果疤痕组织狭窄范围较大且位置较深分娩时阴道扩张受限阻碍胎先露的下降引起难产屏气用力时易引起严重撕伤

4.宫颈异常：a宫颈疤痕多见于宫颈成旧性裂伤宫颈各类手术后的宫颈疤痕。b宫颈坚硬。c宫颈癌组织极为脆弱易碎，缺乏弹性和伸展性，临产时极易造成宫颈撕裂。

5.经产妇与上次分娩时造成程度轻、重不同的宫颈撕伤及产道损伤有关。

6.分娩时手术损伤如宫颈未开全使用暴力均使宫颈撕伤至子宫下段及宫角。

7.子宫妊娠时下腹部严重外伤造成子宫裂伤，如在分娩时强行加压于腹部企图使胎儿尽早娩出。

8.子宫肌壁原有病理改变，如子宫畸形、子宫发育不良，妊娠后因子宫肌层菲薄，可能发生自发性破裂，多次刮宫术严重宫腔感染史人工剥离胎盘史，子宫穿孔史，因子宫肌层受损在妊娠晚期发生子宫破裂。

三、预防

1.认真进行产前检查，对有异常情况者，提前住院，正常处理产程如出现血尿、病理性缩复环等先兆子宫破裂时立即行剖宫产，绝大多数的子宫破裂是可以避免的。

2.积极做好计划生育工作，子宫破裂易发生于经产妇。

3.严格掌握缩宫素指征，对使用缩宫素者应专人守护。

4.正确掌握阴道助产指征及方法术后常规宫腔探查，了解宫颈及下段裂伤。

5.交会产妇在第二产程恰当的时候屏气使用腹压，正确掌握阴道助产的指征及方法，在宫口未开全之前非必要的情况不作手术助产，手术时不用暴力。

6.宫颈病变时，如再次怀孕生产为了产妇及胎儿的安全应尽量行剖宫产术，一般情况下如果分娩时产力佳而宫颈始终不易扩张，先露下降明显受阻则应尽早手术终止妊娠。

7.宫颈坚硬多见于高龄初产妇，由于宫颈组织缺乏弹性或由于高度精神紧张致使宫颈挛缩，在产程进产的过程中宫颈口不易扩张，此时可用软化剂或镇静剂使之缓解，如无法缓解则应尽早手术。endprint