无肝素透析的护理

杨艳秋

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11--02

血液透析是血液净化技术中应用最多的一种，可以部分替代肾脏功能。为防止治疗过程中体外循环发生凝血，需给予适当抗凝剂，但对于透析患者本身存在活动性出血或疑有高度出血危险的人群，如脑血管意外，出血性心包炎，凝血功能障碍，血小板减少症，胃肠道出血以及近期手术前后的患者以及对应用肝素有禁忌症者需采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。透析前后应严格无菌操作预防内瘘穿刺点的感染，有效的血流速保证了透析的充分性，降低体外循环发生凝血的风险。

1 临床资料

20例无肝素透析患者中，其中男性11例，女性9例，年龄29-83岁，平均年龄62岁，慢性肾衰竭5期合并消化道出8血例，慢性肾性贫血6例，功能性子宫出血2例，腹壁血肿1例，眼底出血1例，右肾及输尿管摘除术后1例，无痛性血尿1例，20例患者均达到了预期的治疗效果。

2 无肝素透析的方法

2.1 患者进入透析室前应更换专用拖鞋及衣物，准确测量体重及生命体征。由于普通透析与无肝素透析存在差别，为消除病人及家属的紧张心理，向其讲解无肝素透析的目的和意义、耐心解答患者的疑问，解除其思想顾虑使之树立治疗疾病的信心。

2.2 血管通路的准备建立血管通路，每次透析前评估内瘘情况，观察内瘘处皮肤有无皮疹、红肿和硬结，切忌盲目穿刺，保证充足的血流量，在患者耐受的情况下，血流速每分钟不应低于200ml，一般将血流速调至250ml到300ml每分钟。

2.3 透析器的选择无肝素血液透析过程中，透析器需选择生物兼容性好，膜面积大，通透性较高的透析器。

2.4 肝素预冲方法用0.9%生理盐水700—1000ml预冲管路和透析器，再注入一支12500单位的肝素钠密闭循环20-30分钟，然后用0.9%生理盐水500ml冲净管路和透析器上机进行血液透析。

2.5 透析过程中的沖洗方法为预防由透析器原因引起的凝血和检查透析器及管路是否凝血，将血流速降至100ml/min，一般15到30分钟用0.9%生理盐水100ml冲透析器及管路一次，观察透析器凝血等级以及动静脉壶有无血块等变化。

2.6 调节好超滤量，透析中的超滤量应等于透析中冲洗透析器进入人体内的液体量与需要脱水量之和。另外超滤除水不宜过多以免血液浓缩引起凝血，以及其他部位血栓形成的可能，特别是内瘘血管阻塞。

2.7 无肝素血液透析时间无肝素透析为避免体外循环凝血，一般不应超过3小时，通过增加透析次数达到充分透析的目的。

3 护理体会

3.1 为便于观察动静脉壶液面在壶体2/3高度，观察动静脉壶内有无附壁血块以及血块的变化，防止血凝块堵塞透析器；管路连接牢固，用盐水冲透析后及时关闭补液管夹子避免空气进入透析器也是保证无肝素透析顺利进行的关键之一。

3.2 密切观察透析器的凝血等级变化，0级无凝血或数条纤维凝血，1级部分凝血或成束纤维凝血，2级严重凝血或半数以上纤维凝血3级完全凝血，如有3级，透析器静脉压明显增高，说明凝血严重，应做好回血准备，以防进一步凝血；持续监测动、静脉压、跨膜压值变化，动静脉壶有无变硬等变化。

3.3 无肝素透析时为避免发生凝血应避免血液及血制品，脂肪乳，高张盐水，高张糖水的输注。

3.4 密切观察生命体征的变化，如有血压下降应及时停止超滤、调整血流速，进行补液及升压等相应处理；透析结束后为患者测量血压，如血压正常嘱患者休息片刻后缓慢坐起，防止体位性低血压，测量下机后的体重并做好记录，透析后测体重时穿的衣服要和透析前一致。

3.5 动静脉内瘘的护理 众所周知内瘘是透析患者的“生命线”所以透析患者进行动静脉内瘘穿刺时要严格无菌操作，穿刺针距离吻合口5cm以上，避免定点穿刺；透析结束拔出穿刺针后要用消毒棒压迫止血，时间不宜过长一般15到30分钟，压力不能过大达到既不出血又能触摸到血管震颤为宜，以确保内瘘血流畅行，透析当日不能洗澡保持局部清洁干燥，防止穿刺点感染，避免上举穿刺肢或提取重物，于透析次日做局部热敷，外用喜疗妥涂抹穿刺点周围部位，有利于软化血管促进创面愈合。

4结果20例血液透析患者采用无肝素透析264次，透析器凝血等级为2级的49例，未发生体外循环凝血，患者无继发出血现象，达到了最佳的治疗效果；动静脉内瘘穿刺部位创面愈合情况良好、未发生内瘘穿刺点感染。

5结论目前血液透析是肾衰竭患者肾脏替代治疗的最主要方式，但在临床工作中由于患者的病情变化对存在活动性出血或有出血倾向的患者，采取肝素抗凝会使出血进一步加重造成病情不断恶化。因此为减少或避免病人的出血，保证透析治疗的顺利进行而采用无肝素透析，通过对20例不同原因无肝素透析患者护理的回顾性总结：1）首先严格无菌操作，加强动静脉内瘘的护理，预防内瘘感染的发生，建立充足血流量的血管通路，防止因血流欠佳发生管路抽吸现象引发机器报警停泵增加凝血风险，2）透析前评估患者出凝血时间，血小板功能，对于髙凝状态的患者透析过程中应增加透析器及管路的冲洗频率，限制透析时间，3）治疗过程中严格遵循操作流程，首先保证肝素密闭循环的时间使肝素均匀的吸附在透析器及管路的管壁上形成良好的抗凝效果，在建立体外循环前排空肝素预冲液，防止残留肝素进入患者体内并发出血，定时冲洗透析器的过程中防止气体进入，增加凝血风险，护理人员具备高度的责任心严格监测动脉压、静脉压、跨膜压值变化，动静脉壶血块的大小变化以及透析器凝血等级变化的密切观察；运用熟练的操作技术针对不同问题及时给予相应的处理措施，20例无肝素透析患者未发生体外循环凝血，降低了患者的出血风险，促进了疾病的康复，顺利过渡至普通透析，提高了患者的生活质量。所以对活动性出血和高危出血患者的治疗，无肝素透析是一种安全有效，保证透析质量，不良反应小的治疗方法。

参考文献

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