严重残毁的泛发性连续性肢端皮炎一例

龚 娟，戚东卫，刘娟娟

严重残毁的泛发性连续性肢端皮炎一例

龚 娟，戚东卫，刘娟娟

28岁女性患者，左手反复红斑、脓疱伴残损14年，累及双足1年，全身泛发2个月。体格检查见沟状舌，左手畸形，指骨末端缺失，躯干、四肢多发浸润性红斑及群集脓疱。诊断：泛发性连续性肢端皮炎。给予环孢素联合注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗后，全身红斑、脓疱消退，病情缓解。

连续性肢端皮炎，泛发性

临床资料

患者，女，28岁。因左手反复红斑、脓疱伴残损14年，累及双足1年，泛发全身2个月，于2016年10月就诊。14年前，无明显诱因患者左手示指远端皮肤出现红斑、脓疱，脓疱破溃后形成红色糜烂面，伴灼痛、瘙痒不适；脓疱反复出现，此起彼伏，并逐渐蔓延整个左手手指及手背。于成都某医院诊断为连续性肢端皮炎，给予阿维A胶囊30 mg每日1次口服，治疗约1个月后脓疱干涸、红肿消退，留下暗红斑。但病情反复发作，左手指逐渐萎缩、指骨吸收、缺失。8年前，躯干、四肢泛发红斑、脓疱，再次服用阿维A胶囊约4周后病情缓解。近10余年，至多家医院就诊，曾先后服用阿维A胶囊30～50 mg/d、雷公藤多苷片 60 mg /d、醋酸泼尼松片30 mg/d、甲氨蝶呤片每周12.5 mg等药物，病情时有反复，但基本稳定。1年前，双足拇趾末端皮肤以及甲床出现红肿、糜烂，反复出现针头大小的脓疱，疼痛明显；2个月前，躯干、四肢出现对称性浸润性红斑，表面有脓疱，伴灼痛及关节痛。既往史：3个月前行人工流产术。家庭史无特殊。体格检查：沟状舌，余无特殊异常。皮肤科情况：左手屈曲挛缩、畸形，指骨末端吸收或缺失，左手及双足拇（趾）皮肤见浸润性红斑，其上可见针头大小的脓疱，部分融合，较多黄色痂皮；躯干、四肢多发大片浸润性红斑，其上密集针头大小的脓疱，部分融合成脓湖，部分干涸形成细碎痂屑（图1）。

实验室检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功能、降钙素源以及胸部X线检查均正常；T淋巴细胞斑点检查结核分枝杆菌（T-spot.TB）：阴性；总蛋白55.1 g/L（正常值65～85 g/L）、白蛋白35.3 g/L（40～55 g/L）、球蛋白19.8 g/L（20～40 g/L）。手掌皮损组织病理示：角层内Munro微脓疡，棘层肥厚，表皮突延长，真皮少量炎性细胞浸润（图2）。诊断：泛发性连续性肢端皮炎。治疗：环孢素软胶囊75 mg每日2次口服，局部外用倍他米松新霉素乳膏及氧化锌油。治疗2周后，躯干、四肢红斑、脓疱大部分消退，但左手及双足趾皮损未见缓解，仍自觉灼痛、瘙痒，伴有关节痛。加用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）50 mg 每周1次肌内注射。调整方案治疗2周后，手足皮损红肿消退，脓疱减少，关节痛缓解；治疗3个月后，皮损全部消退，停用益赛普，环孢素软胶囊75 mg每日2次口服继续治疗3个月后，减为50 mg每日2次。随访1年，患者一直服用环孢素软胶囊50 mg每日2次，病情稳定，上肢偶有少许新发皮损，外用糖皮质激素乳膏后可消退。治疗中规律复查肝、肾功能，监测血压均正常，未见明显不良反应。

图1 泛发性连续性肢端皮炎患者临床表现

图2 泛发性连续性肢端皮炎患者左手掌皮损组织病理（HE染色）

讨论

连续性肢端皮炎（acrodermatitis continua, AC）是一种慢性、复发性、无菌性脓疱性皮肤病，病因不明，外伤是常见的诱因之一[1]。皮损开始于指、趾未端，逐渐向近端发展，但超越腕、踝关节的少见。泛发型多数先有局部病灶，长期存在后累及全身，全身性皮损一般经过较短，治疗后皮损消退，而残留的指、趾原发病灶仍长期存在。可发生于老年人、儿童，青年人少见，女性较常见[2]。

临床上该病需与泛发性脓疱性银屑病、疱疹样脓疱病、角层下脓疱性皮病相鉴别。有学者将AC归为脓疱性银屑病的一个类型，但也有的学者持反对意见，认为两者虽有共性，却又存在一定的差异，如连续性肢端皮炎甲床脓疱明显，严重时可至指（趾）骨质损害，而脓疱性银屑病甲损害一般表现为甲板增厚、浑浊，多无脓疱性损害，且无骨质的破坏[3]，而且常有银屑病病史或寻常性银屑病皮损。疱疹样脓疱病，女性多见，尤其在妊娠期，伴有血钙降低。角层下脓疱性皮病，脓疱疱液澄清，下部浑浊，无全身症状及黏膜损害，为角层下脓疱。

本例患者为女性，儿童期发病，青年期泛发加重。反复出现的红斑、脓疱一直局限于左手长达10余年，后逐渐累及双足趾并泛发全身。躯干、四肢皮损经治疗后容易消退，但指（趾）端原发灶缓解慢、长期存在。本例根据其长期存在的肢端原发病灶以及骨质残损等临床特点，支持AC的诊断。该例患者左手出现严重的残损、畸形，考虑与患者治疗不及时，护理不当导致皮肤组织黏连有关。有报道AC可因糖皮质激素减量或停用、使用刺激性药物以及妊娠等因素而泛发[4]。该患者就诊前3个月有妊娠流产史，可能是导致此次皮损泛发的原因之一。该例患者病程长、病情严重，左手严重残毁，临床上较少见。

AC在治疗上可用阿维A、糖皮质激素、甲氨蝶呤、环孢素、秋水仙碱以及生物制剂等。有文献报道，应用α-肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂如依那西普、阿达木单抗、英利昔单抗等药物以及窄普中波紫外线（NB-UVB）治疗本病取得良好疗效[5,6]。国内也有报道认为联合使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗本病获得成功[7]。本例患者曾多次使用过阿维A、醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、雷公藤等药物治疗，使用较长时间后出现疗效抵抗，导致病情反复发作，逐渐加重。此次治疗给予环孢素联合重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，控制病情后以小剂量环孢素维持治疗，取得了较好的临床效果。环孢素最常见的不良反应是肾功能损害及血压升高，长期使用，需密切监测血压、肾功能等指标，有条件者可根据环孢素血药浓度调整剂量，从而降低其不良反应的发生率。重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白的主要不良反应有转氨酶升高，白细胞、中性粒细胞下降，上呼吸感染和尿路感染等。在该例中两种药物联合使用并没有出现明显不良反应。本病病程长、复发率高，故尽量避免诱发因素、规范用药、定期随访，以延缓病情的进展，减少复发。

[1] 张慧娟, 耿龙. 无菌性脓疱类皮肤病167例临床分析 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2015, 29(9):919-921.

[2] 赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社,2010:857-858.

[3] 郝震锋, 敖俊红, 丛林, 等. 泛发性连续性肢端皮炎1例 [J]. 临床皮肤科杂志, 2012, 41(12):749-750.

[4] 舒友廉, 晋红中, 王宝玺, 等. 泛发性连续性肢端皮炎1例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2006, 20(10):622-623.

[5] Silpa-archa N, Wongpraparut C. Arecalcitrant acrodermatitis continuaof Hallopeau successfully treated with etanercept [J]. Med Assoc Thai, 2011, 94(9):1154-1157.

[6] Costanzo LD, Napolitano M, Cataldo P, et al. Acrodermatitiscontinua of Hallopeau (ACH): two cases successfully treated with adalimumab[J]. Dermatolog Teat, 2014, 25(6):489-494.

[7] 聂本勇, 邹佳楠. 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白联合治疗泛发性连续性肢端皮炎一例 [J]. 中华皮肤科杂志, 2011,44(10):742-743.

A case of acrodermatitis continua with serious disability

GONG Juan，QI Dong-wei，LIU Juan-juan
Department of Dermatology, Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital, Chongqing 400010, China

A 28-year-old female patient, presented with repeated erythema and pustules as well as disability of the left hand for 14 years, with feet invasion for 1 year and generalized lesions for 2 months. Clinical examination showed fi ssured tongue, disability of the left hand, osteolysis of distal phalanges, in fi ltrated erythema and sterile pustules on the trunk and extremities. The patient was diagnosed as acrodermatitis continua and treated with ciclosporin and recombinant human tumor necrosis factor-α receptorⅡ: IgG Fc fusion protein. The patient’s condition was alleviated by the treatment, and the generalized erythema and pustules regressed.

Acrodermatitis continua，generalized[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):313-315]

R758.6

A

1674-1293(2017)05-0313-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170518

400010，重庆市中医院（重庆市第一人民医院）皮肤科（龚娟，戚东卫，刘娟娟）

龚娟，女，硕士研究生，研究方向：红斑鳞屑性皮肤病及自身免疫性皮肤病，E-mail: gongjuan412@163.com

戚东卫，E-mail: qdw407@163.com

2017-01-14

2017-07-13）

（本文编辑 祝贺）