皮肤基底细胞癌364例临床病理分析

缑文斌，于 涛，张 巍

皮肤基底细胞癌364例临床病理分析

缑文斌，于 涛，张 巍

目的 探讨皮肤基底细胞癌的临床特点及组织病理学类型，提高基底细胞癌诊断准确率，为临床诊治提供一定理论指导。方法 收集新疆医科大学第一附属医院2002年9月—2014年2月，对经手术切除和组织病理证实的364例皮肤基底细胞癌患者的临床及组织病理资料进行回顾性分析。结果 364例患者中浅表型10例，结节型280例，微结节型8例，浸润型7例，基底细胞癌伴附属器分化7例，鳞状细胞基底细胞癌10例，角化型9例，腺样型28例，色素性4例，硬化型1例。结节型基底细胞癌患者中3例为多发性基底细胞癌，7例侵及骨骼肌，1例侵犯骨骼肌及软骨。1例复发性鳞状细胞基底细胞癌，侵犯皮下骨骼肌组织，并可见明确神经侵犯。364例均未见远处转移。5例基底细胞癌复发中的3例位于鼻部，均为鳞状细胞基底细胞癌。其中1例肿瘤侵犯皮下骨骼肌组织，并可见明确神经侵犯。1例位于右筛窦、眼眶部，肿瘤侵及邻近骨组织。1例位于右下眼睑，未见肿瘤侵犯周围组织。在9例侵袭性患者中，4例为复发性肿瘤。结论 基底细胞癌组织学亚型较多，形态多样，易误诊。治疗以手术完整切除为主，5年生存率高，局部复发及周围组织侵犯可能与不能完整切除肿瘤及肿瘤距切缘较近有关。

癌，基底细胞，皮肤；临床特征；组织学亚型；诊断及鉴别诊断

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤，占所有皮肤恶性肿瘤的65%～80%[1,2]，且发病率逐年增高[3,4]。大约85%基底细胞癌发生在头部和颈部，亦可发生于腋窝、手部、乳头或乳晕、臀部、会阴、躯干等不受紫外线直接照射的地方[5,6]。基底细胞癌属于低度恶性肿瘤，会缓慢生长数年至数十年，偶见转移。如不及时手术治疗可向深部生长，破坏眼、鼻、甚至穿通颅骨，侵及硬脑膜，造成患者死亡[7,8]。基底细胞癌组织学亚型较多，伊红-苏木精染色（HE）形态多样，易被误诊为毛母细胞瘤、鳞状上皮细胞癌、鲍恩病、毛囊瘤等[7,8]。本文拟通过分析364例皮肤基底细胞癌患者的临床及组织病理特征，探讨其可能的发生发展原因、诊断及鉴别诊断，为临床治疗及组织病理诊断提供一定的参考。

1 资料与方法

收集2002年9月—2014年2月由新疆医科大学第一附属医院手术切除且经组织病理确诊的364例皮肤基底细胞癌患者的临床及组织病理资料。364例患者中男245例，女119例。年龄35～86岁，其中＜40岁1例，41～50岁32例，51～60岁85例，61～70岁102例，71～80岁131例，＞81岁13例，高峰年龄为50～80岁，共331例，占全组的90.9%。回顾性分析所有患者的临床及组织病理资料，并由两位病理医师重新阅片，按2006 年世界卫生组织（WHO）皮肤肿瘤的分类并结合临床及大体描述，作出组织病理诊断及组织学分型。其中常规石蜡切片诊断328例，术中冰冻切片诊断36例。

2 结果

2.1 发病部位

皮损主要位于颜面部353例（96.98%），其中鼻部144例，眼部87例，颞部39例，头皮26例，唇部16例，额部14例，下颌部12例，耳部8例，颊部4例，颈部2例，左舌缘1例。躯干部共7例（1.92%）：背部、胸部、臀部、腹部、左肩各1例，肛周2例。四肢共4例（1.09%），其中小腿、大腿、膝关节、左足跟各1例。

2.2 皮损形态

皮损多为单个，其中仅9例为头面部多发性皮损。蒂有（无），且具有珍珠样形态伴有毛细血管扩张。表现为丘疹或结节，凹凸不平，可有糜烂或溃疡，出血结痂。躯干部多呈一片或数片状鳞屑性红斑，类似皮炎，可向周围缓慢扩大。大多肿物呈黑褐色，部分呈灰褐色或淡黄色等。本组中肿瘤体积0.15 cm×0.15 cm×0.1 cm～6 cm×3 cm×3 cm，切面呈灰褐、灰白或灰红，质中等（软），伴出血囊性变。

9例头面部多发性皮损患者中的3例为多发性头面部基底细胞癌，其中1例为头皮及颞部基底细胞癌，1例为右鼻翼及颞部基底细胞癌，1例为多发（额部肿物为浅表型基底细胞癌，左右鼻翼肿物为结节型基底细胞癌，右耳前肿物为高分化鳞状细胞癌，右耳后肿物为脂溢性角化病，局部癌变为浅表型基底细胞癌）。其余6例伴发脂溢性角化病、毛囊瘤、皮脂腺腺瘤、海绵状血管瘤、皮内痣、表皮囊肿等，其中1例左侧眶下区毛囊瘤恶变，并发左侧颧面部、右侧眶下区、左颈部毛囊瘤。

2.3 光镜检查

基底细胞癌是以基底样细胞呈小叶、圆柱、缎带或条索状增生为特征的一组恶性皮肤肿瘤。瘤细胞卵圆形或长形，核大，胞质相对较少，细胞境界不清，无细胞间桥。瘤细胞核大小、形态、染色均匀一致，无间变，周边细胞呈栅栏状，境界清楚。肿瘤和间质之间经常出现人为收缩间隔。少数患者肿瘤镜下可见皮脂腺细胞、毛囊分化、鳞状分化、色素沉着、明显角化、侵犯神经（骨）等表现。

按WHO 2006版分型标准，由两位病理医师重新阅片，并结合临床及大体描述重新进行组织学分型：浅表型10例，结节型280例，微结节型8例，浸润型7例，基底细胞癌伴附属器分化7例，鳞状细胞基底细胞癌10例，角化型9例，腺样型28例，色素性4例，硬化型1例（图1）。

2.4 免疫组化

结合临床病史及大体学形态描述、HE染色下的特征即可作出基底细胞癌的明确诊断，免疫组化不作为常规辅助检查。仅对一些难以鉴别的患者加作一些免疫指标检查，用于鉴别诊断。本组中共42例行免疫组化检查，包括CK、AE1/AE3、Cam5.2、CK5/6，CK7、 CEA、EMA、SMA、Ber-EP4、p53、vimentin、S-100蛋白、CD10、CD20、CD34、Ki- 67等。其中2例鳞状细胞基底细胞癌伴深部组织浸润，免疫表达：CK+、CK5/6（+）、BerBP4+、EMA（+/-）、Bcl-2- 、p53+、p63+、 vimentin（-）、CK34βE12（+）、Ki-67（15%～50%）。1例基底细胞癌伴附属器分化的患者，免疫组化染色显示BerEP4（灶+）、CK20（-）、CD10（+/-）、Bcl-2（-）、Ki-67(20%+)、CK（+）、p63（+）。其余39例均为结节型基底细胞癌，不同程度阳性表达CK、AE1/AE3、Cam5.2、CK5/6等，其余指标阳性（阴性）表达不定。

3 讨论

基底细胞癌的病因及发病机制目前尚不明确，其发生发展可能与基因和环境之间复杂的相互作用有关[7,8]。目前紫外线辐射被认为是基底细胞癌最重要的危险因素。其他风险因素还包括砷、煤焦油衍生物、辐射、瘢痕、慢性炎症、溃疡和免疫缺陷等[8]。国外学者的研究发现，hedgehog信号通路的PTCH1、SMO基因突变与常染色体显性遗传病-基底细胞痣综合征密切相关[8,9]。TP53基因、CDKN2A、ras基因家族成员（h-ras、k-ras、n-ras）的基因突变可能是本病发病机制之一[10]。

基底细胞癌皮损缓慢生长数年至数十年，好发于老年人的曝光部位，特别是颜面部，如颊部、鼻旁沟、前额等处。皮损常单发，但亦可散发或多发。皮损可呈结节状、斑片状或斑块状。灰褐色或深黑色，有或无糜烂或溃疡。同时可伴发光化性角化病、黑子、毛细血管扩张。临床可分为以下类型：结节溃疡型、表浅型、硬皮病样型、色素型、纤维上皮型[8]。在本组患者中，肿瘤主要位于颜面部353例（96.98%），躯干部7例（1.92%），四肢4例（1.09%），大体以结节溃疡型为主。

图1 不同类型基底细胞癌患者皮损组织病理

根据WHO 2006皮肤肿瘤组织病理学和遗传学，组织学类型可分为：浅表型、结节型、微结节型、浸润型、纤维上皮型、基底细胞癌伴附属器分化、鳞状细胞基底细胞癌、角化型、杂类等9类。其多种亚型共有的镜下特点为：基底细胞样细胞排列成小叶、圆柱、缎带或条索状，胞质少，无细胞间桥，特征性的外侧细胞栅栏和环绕它们的疏松纤维黏液间质。本组患者中浅表型10例，结节型280例，微结节型8例，浸润型7例，基底细胞癌伴附属器分化7例，鳞状细胞基底细胞癌10例，角化型9例，腺样型28例，色素性4例，硬化型1例。其中结节型280例（76.9%），颜面部353例（96.98%）。与基底细胞癌的临床及组织病理特征基本符合。免疫组化不作为基底细胞癌诊断的常规辅助检查，绝大部分结合临床及HE形态足以明确诊断。癌细胞多表达CK+、EMA-、CEA-、S-100蛋白、CK20-。

本病需要与以下疾病相鉴别：①鳞状上皮细胞癌：可发生于任何皮肤，常见于老年人日晒部位。肿瘤细胞呈巢状、片状、条索状排列。胞质丰富、嗜酸性、核大、泡状，可见细胞间桥、单个细胞角化现象及角化珠。易发生深部组织的侵犯，癌细胞多表达CK14、CK5/6、p63等。其HE形态易与鳞状细胞基底细胞癌及角化型基底细胞癌混淆，Ber-EP4有助于鉴别基底细胞癌和鳞状细胞癌[7]。②毛母细胞瘤：是向毛母细胞分化的良性肿瘤。可发生于附有毛发的任何部位，头颈部常见，见于任何年龄，无性别差异。确诊需要见到毛母细胞上皮成分及其形影不离的间质，主要是毛乳头。部分患者HE形态与基底细胞癌极其相似， CK20、CD10、Bcl-2、AR有助于诊断基底细胞癌及毛母细胞瘤[11,12]。③鲍恩病：是皮肤原位鳞状细胞癌，约1/3发生于头面部。典型形态为表层细胞极性消失，表层细胞成熟过程消失。全层鳞状细胞呈现非典型性伴核的多形性，核分裂像易见。易与表浅型及微结节型基底细胞癌相混淆。

基底细胞癌属于低度恶性肿瘤，局部可浸润性生长，远处转移少见，预后较好。本组364例基底细胞癌中结节型基底细胞癌的7例侵及骨骼肌，1例侵犯骨骼肌及软骨。1例复发性鼻部鳞状细胞基底细胞癌，侵犯皮下骨骼肌组织，并可见明确神经侵犯。但均未见远处转移。Aydin等[13]报道1例皮肤多发性基底细胞癌转移至腋窝淋巴结的病例。

基底细胞癌的治疗应根据年龄、皮损大小、部位加以综合考虑。理想的治疗方法是外科手术切除，建议采用莫氏外科切除技术。Silapunt等[9]研究报道莫氏手术后5年复发率为2.5%～4.1%。不能切除的患者可应用光动力疗法、放射疗法、电灼、激光、冷冻等治疗[2,14-16]。手术切除的主要优势是可以将肿瘤完整切除，且肿瘤距切缘最小的距离＞4 cm[9,17,18]。本组36例进行了术中冰冻对肿瘤切缘的控制。放射治疗通常是用于老年患者广泛病变不适合手术切除的患者，5年治愈率为90%左右[18]。局部光动力疗法联合微波适用于发生于特殊部位，皮损面积大，多发而难以手术，或术后影响美容等。其特点是不良反应少，患者对整个治疗过程耐受性好，更适合于年老体弱者[14]。

基底细胞癌的复发较常见于鼻和鼻唇沟，可能与这些部位难以做到彻底切除有关，与肿瘤最近切缘的距离是预测基底细胞癌复发的一个重要指征[7]。本组中共有5例基底细胞癌复发，其中3例位于鼻部，均为鳞状基底细胞癌复发，1例肿瘤侵犯皮下骨骼肌组织，并可见明确神经侵犯。1例位于右筛窦、眼眶部，肿瘤侵蚀邻近骨组织。1例位于右下眼睑，未见肿瘤侵犯周围组织。在9例侵袭性患者中，4例为复发性基底细胞癌，这可能与手术未彻底切除或肿瘤与切缘较近有关。 本组患者中未见远处转移的患者。转移性基底细胞癌是极其罕见的，只有数百例文献报道，发生率＜0.0028%～0.1%，预后差，平均生存时间3.6年[19]。

hedgehog 通路抑制剂vismodegib , 商品名为erivedge，适用于不能手术或放疗的局部晚期皮肤基底细胞癌患者和肿瘤已转移的患者。近年来，国内外研究表明，该药通过拮抗Smo 受体而抑制Gli 的释放，从而进一步抑制其相关转录功能[19]。其能有效阻断hedgehog 信号通路，为基底细胞癌的治疗提供一条新的治疗途径，而且临床疗效显著，安全性高，不良反应少[20-22]。

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Clinical pathological analysis of 364 cases of basal cell carcinoma

GOU Wen-bin，YU Tao，ZHANG Wei
Department of Pathology, Hospital of Sixth Agricultural Divison of Xinjiang Corps, Wujiaqu 831300, China

Objective To further explore the clinical characteristics of skin basal cell carcinoma(BCC) and pathological types, so as to improve the accuracy in BCC diagnosis and provide a certain theoretical guidance for clinical diagnosis and therapy. Methods Clinical and pathological data of 364 patients with BCC in skin were retrospectively analyzed, whose diagnosis were con fi rmed by surgery and pathology in the fi rst af fi liated hospital of Xinjiang Medical University from September 2002 to February 2014. Results Among the 364 BCC cases, there were 10 cases of super fi cial type, 280 cases of nodular type, 8 cases of micronodular type, 7 cases of in fi ltrative type, 7 cases with differentiation towards adnexal structures, 10 cases of squamous basal, 9 cases of keratinization type, 28 cases of adenoid type, 4 cases of pigmented type, 1 case of morpheaform BCC. For the cases of nodular type BCC: 3 cases were multiple BCC, 1 case with skeletal muscle invasion and 1 case with skeletal muscles and cartilage invasion. For the 1 case of recurrent basosquamous BCC, subcutaneous skeletal muscle tissue and nerve invasion were clearly visible. Distant metastasis was not found in all the patients. For the 5 cases of recurrent BCC, 3 cases located in the nose were recurrent basosquamous BCC, 1 case with subcutaneous skeletal muscle tissue invasion and clearly visible nerve invasion; 1 case located in right orbital part and ethmoid sinus with adjacent bone invasion; 1 case located in the lower eyelid without surrounding tissue invasion. Among the 9 invasive cases, 4 cases were recurrent. Conclusion The histologic subtype of BCC is various, HE morphology is diversity, which may lead to misdiagnosis easily. Surgical resection is the main treatment, 5 years of survival rate is high, local recurrence and surrounding tissue invasion may be related to incomplete resection of tumor or the incisal margin is too close to the tumor.

Carcinoma，basal cell，skin；Clinical features；Histologic subtype；The diagnosis and differential diagnosis[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):280-283]

缑文斌

R739.5

A

1674-1293(2017)05-0280-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170508

831300五家渠市，新疆生产建设兵团第六师医院病理科（缑文斌，于涛）；新疆医科大学第一附属医院病理科（张巍）

缑文斌，主治医师，研究方向：肿瘤病理诊断E-mail: 736623646@qq.com

张巍，E-mail: zwyhr100@163.com

2016-12-19

2017-03-26）

（本文编辑 耿建丽）