某地区医疗保险异地就医即时结算状况分析——以广东医科大学附属医院为例

梁力中，陈铭扬

(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524001)

•医疗保障•

某地区医疗保险异地就医即时结算状况分析——以广东医科大学附属医院为例

梁力中，陈铭扬

(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524001)

目的对广东医科大学附属医院异地就医人次前20位病种的医疗保险异地结算现状进行分析总结。为进一步推进医保付费方式改革、公立医院职能改革、合理配置医疗资源、提升医疗效率以及顺利推进跨省异地医保即时结算提供依据。方法采用统计描述的方法比较不同参保患者群体(省内异地、海南异地、南宁铁路职工)异地医保结算的主要病种构成和自付比例，分析目前异地医保结算存在的问题。结果截至2017年7月，累计办理异地医保出院结算3399人次，其中海南职工医保、南宁铁路职工医保和省内异地医保结算分别为609人次、1012人次和1778人次；异地结算的前20位病种中，海南医保和南宁铁路职工医保主要以慢性病为主，省内异地主要以大病、重病为主，海南职工医保、南宁铁路职工医保和省内异地医保结算自付比例分别为：26.82%、12.25%和45.12%。结论大型公立医院医疗保险异地就医即时结算需要进一步改革，加强统筹，缩小不同参保群体的差距，充分利用公立医院医疗资源，提升医疗效率。

医疗保险；异地结算；医疗效率；医疗公平

异地就医是参保人在其参保统筹区以外发生的就医行为[1]，一直以来医疗保险异地就医直接结算一直是社会关注的热点话题，2006年至今国内已有很多相关的文献报道[2，3]。随着基本医疗保险参保群体的扩大及人员的频繁流动，全国各地积极探索异地医保结算的最佳方式，逐步从最初的地市级异地结算走向省部级甚至跨省异地结算。广东省是改革开放最早的省份，异地就医医保结算同样走在全国的前沿，尤其是广州，在有关专家的研究指导及电子技术的发展推动下，搭建并逐步完善异地医保结算体系[4]，并在广东其他地市复制推广。由于湛江市的特殊地理位置及相关历史原因，广东医科大学附属医院(以下简称“医院”)接入异地医保的时间比较早，于2012年5月开始就实现了住院患者异地医保结算。最初连接的是海南职工医保，由医院结算系统与当地社保部门点对点对接，这种对接方式带来了诸多不便。2014年5月成功接入南宁铁路职工医保异地结算，同样也是采用点对点对接方式。医院紧跟广东省内异地医保即时结算平台的搭建与运作[4]，从2016年1月开始启用网络对接平台，实现省内医保异地结算，成为湛江市首家异地就医直接联网结算医疗机构。网络平台的实施有利于参保人有病及时就地治疗，简化了住院报销手续，减轻了参保人的经济负担。本研究旨在研究广东医科大学附属医院异地医保结算的数据，分析目前异地医保结算存在的问题，总结经验，为进一步推进医保付费方式改革，为公立医院职能改革及医疗资源合理配置，以及顺利对接跨省异地医保提供参考。

1 资料和方法

选取医院接入异地医保结算系统后成功办理异地医保出院结算的患者，在医院后台数据系统提取数据。使用SPSS 20.0进行统计分析，采用统计描述方法，分析每个参保人群就诊人次前20位患者的病种及自付比例。

2 结果及分析

截至2017年7月，医院累计办理异地医保出院结算3399人次，其中海南职工医保609人次、南宁铁路职工医保1012人次、省内异地医保1778人次。现分别选取每个参保群体患者就诊人次最多的20个病种的医保结算数据进行分析，比较不同参保群体的主要病种构成及自付比例。

海南医保异地结算的前20位病种主要以慢性病为主，分别为冠心病、慢性肾衰、尿毒症等，共结算375人次，占总人次的61.58%，自付比例为26.82%，结果详见表1。

表1 海南医保就诊人次前20位病种结算情况

南宁铁路职工医保异地结算的前20位病种主要以慢病和癌症为主，分别为冠心病、脑梗、高血压等，共结算576人次，占总人次的58.84%，自付比例为12.25%，结果详见表2。

表2 南铁医保就诊人次前20位病种结算情况

省内其他地级市医保异地结算的前20位病种主要以癌症为主，分别为鼻咽癌、乳腺癌、肺癌等，共结算1095人次，占总人次的61.59%，自付比例为45.12%，结果详见表3。

表3 省内异地医保就诊人次前20位病种结算情况

综合表1至表3数据可以看出，各个参保人群就诊人次排位前20位的病种基本达到各参保人群就诊人次的60%，就诊病种相对集中；就诊病种方面，异地医保结算病种基本是以大病、重病为主，尤其是省内异地就诊情况。同时也可以看到，省内异地医保结算接入最晚，但是就诊人次最多，为该院主要的异地医保结算群体；就自付比例来看，省内异地医保结算的自付比例最高，而南宁铁路职工医保自付比例最低，就诊人次前20位病种总自付比例分别为45.12%和12.25%。

3 讨论

随着医疗保险参保群体的日益庞大，医疗保险实施的制度化，探寻适合我国当前国情的异地就医医疗保险直接结算的管理方式和实施途径是专家学者研究的热点[4-7]。同时，公立医院医疗效率与医疗公平一直是人们关注的重点话题，全面提升医疗效率，紧抓医疗服务质量和水平，实现医疗公平，正是进一步满足群众多层次、多样化的健康需求，构建和谐医患关系的必由之路[8]。过去几年，该院在异地医保结算系统方面取得了很大的进步，从单一的特定单位职工医保到全面的省内异地医保结算，从点对点对接到网络对接平台的实施。但也存在一些问题，主要有以下几个方面：

3.1 自付比例参差不齐

由于不同参保群体享受的福利不同，南宁铁路职工医保及海南职工医保参保群体由于单位的福利高，享受的医保报销比例高，自付费用少；而省内异地医保参保群体只能满足基本医疗报销，自付比例高，在50%左右。

3.2 医疗公平性有待完善

享受单位职工医保的就诊患者中慢病及轻症患者多，由于报销比例高，他们更愿意到公立大医院看病，占用优质的医疗资源，而普通省内异地医保参保群体，只有在大病、重病才能享受到优质的医疗资源；现今医保统筹由各地市级直接统筹，同等的参保费用，但经济发展落后的地市参保人能享受的统筹额度及比例等低于经济发达地区，这与发展成果人人共享的理念相违背，严重阻碍了社会的公平公正，应该推行省级统筹改革，甚至推行国家统筹，让每一位参保人公平享受发展带来的医疗红利。

3.3 异地医保结算模式有待改革完善

由于历史原因，部分效益比较好的外地企事业单位为其员工提供良好的福利待遇购买职工医疗保险，针对这些参保群体，经医院、单位、单位所属地医保部门及患者等多方协商产生了点对点异地医保结算模式。这种模式当时虽然解决了异地医保结算的难题，但是限于当时经济及互联网技术的发展，效率很低，结算复杂且流程长，需要牵涉的责任方较多，费事费力。此外，这些参保群体无论大病小病都希望能享受到最优质的医疗服务，这无疑会影响普通老百姓平等享受优质医疗服务，加重看病难、看病贵，不利于大型公立医院医疗资源的合理配置及疗效率的提高。

4 建议

我们需要正视存在的问题，加强医保异地结算统筹规划，具体建议如下：(1)逐步取消点对点的结算模式。如今，互联网技术突飞猛进，应借助医保联网提高结算的效率，逐步取消点对点结算模式，向联网结算模式过渡。(2)稳步推进跨省异地医保平台建设。随着科技的进步，省内异地医保结算实现联网平台接入，该院于2016年开始接入省内异地医保结算体系，打开了医疗保险异地结算的新局面，省内异地就诊患者可以享受异地医保结算提供的便利，越来越多大病、重病的普通老百姓前来就诊，能公平享受本院提供的优质医疗服务。在医保省内异地结算成功的基础上，总结经验，大力推进医保跨省异地结算平台的建设，为全国各地医保参保人异地就医提供便利。(3)推进医疗保险大统筹平台建设。(4)公立医院精准定位，全面深化医疗改革。当下大型公立医院的定位越来越清晰，公立医院应抓住机遇精准定位，全面深化改革，积极响应分级诊疗的医改理念，承担危、急、重患者的诊疗任务，同时合理优化医院设备实施，合理配置医疗资源，提高医疗效率及服务质量。

[1]范 超.医疗保险异地就医探析[J].东方企业文化，2015，(17)：254.

[2]曾龙国，黄孝齐.福建省医疗保险联网正式启动[J].就业与保障，2006，(1)：57.

[3]郑先平，傅强辉，刘 雅.“互联网+”背景下医疗保险异地结算路径优化[J].卫生经济研究，2017，(5)：63-65.

[4]黄 柳.粤省内异地医保结算入佳境[J].中国医院院长，2016，(9)：32-33.

[5]李 磊.浅谈完善异地医保患者就医管理服务——以省级医院为例[J].财经界(学术版)，2016，(20)：362.

[6]杨佳泓，何 萍，王 霏，等.异地医保实时结算的支付模式研究[J].中国卫生资源，2014，17(4)：261-318.

[7]孙炜臻，张丽杰，杨秋云，等.异地医保实时结算平台设计与实现[J].中国数字医学，2016，(5)：92-94.

[8]时 健.提高医疗效率可一举三得 健康中国突破口[J].董事会，2015，(12)：109.

本文编辑：闫云丽)

Analysisofimmediatesettlementofoff-sitemedicalinsuranceinacertainarea

LIANG Li-zhong，CHEN Ming-yang

(AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity，ZhanjiangGuangdong524001，China)

ObjectiveTo analyze and sum up current status of medical insurance intercity settlement of intercity see doctor in top 20 diseases which accepted medical treatment in affiliated hospital of Guangdong Medical University，so as to provide basis for further promoting medical insurance payment method reform，functions reform of public hospitals，allocating medical resources rationally，promoting medical efficiency，and also advancing immediate settlement of trans-provincial medical insurance favorably.MethodsIt used statistical description method to compare main disease composition ratio and self-paid proportion in different insured patient groups.Analyzed current problem of medical insurance intercity settlement.ResultsBefore July，2017，Accumulative total for dealing with medical insurance intercity settlement 3399 patients，(Hainan employee insurance，Nanning railway employee insurance and provincial intercity medical insurance was 609，1012 and 1778 respectively).In top 20 diseases，main disease of Hainan employee insurance，Nanning railway employee insurance was chronic disease，but main disease of provincial intercity was serious disease.The self-paid ratio of Hainan employee insurance，Nanning railway employee insurance and provincial intercity medical insurance was 26.82%，12.25% and 45.12% respectively.ConclusionsIt needs to be reformed for medical insurance intercity settlement immediately.Strengthen overall planning，shrink difference in different insured groups，make full use of public hospitals medical resources，promote medical efficiency.

medical insurance，intercity settlement，medical efficiency，medical fairness

2017- 08- 30

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.011

2015年广东省科技厅应用型专项创新湛江模式：基于大数据云平台五位一体三医联动智慧医保体系的构建与运营(2015B010131016)

梁力中(1978-)，男，广东电白人，硕士，工程师，主要从医疗保险统筹、医院管理方面的研究。

R197.1；F840.684

A

1003-2800(2017)11-0042-04