腹腔镜直肠癌根治术术后并发症的危险因素分析①

乔超锋,杜信冈,乔祖俊

(焦作市第二人民医院普外二科,河南 焦作 454000)

腹腔镜直肠癌根治术术后并发症的危险因素分析①

乔超锋,杜信冈,乔祖俊

(焦作市第二人民医院普外二科,河南 焦作 454000)

目的:分析影响腹腔镜直肠癌根治术术后并发症的危险因素，预防和控制术后并发症发生。方法:回顾性分析2013-07～2015-06在我院接受腹腔镜直肠癌根治术的250例患者临床资料，观察术后并发症发生情况，并对引起并发症的危险因素进行单因素和Logistic多因素回归分析。结果:单因素分析显示，年龄、BMI、手术时间、手术出血量、术前合并肺疾病等为术后并发症发生率的危险因素，Logistic回归模型分析发现年龄因素并未构成独立危险因素，其余均系腹腔镜术后并发症的独立危险因素。 结论:体重、手术时间、合并肺疾病等构成腹腔镜直肠癌根治术术后并发症的独立危险因素，临床在着力提升腹腔镜操作技术水平的同时，还应针对危险因素开展预防性干预，从“源头”预防和控制术后并发症的发生。

腹腔镜；直肠癌根治术；并发症；危险因素

近年来，腹腔镜应用于肿瘤手术越来越受到外科医师和患者的认可，已成为结直肠癌手术的一种常规术式，然而作为一种侵入性操作，腹腔镜手术也面临着与其他手术相同的并发症问题，这些并发症可能严重影响手术效果及预后[1,2]。多项研究显示，腹腔镜直肠癌根治术中副损伤发生率因术中、患者选择等因素存在较大的差异，一般为5.2%～77%。国外有学者对4834例腹腔镜直肠癌根治术并发症发生情况进行随访调查，结果肠管损伤多达64例，占到1.3%。因此，腹腔镜直肠癌根治术后并发症问题尤为值得关注。本文旨在对影响腹腔镜直肠癌根治术术后并发症的危险因素进行回归分析，为临床有效处置和干预危险因素提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①经病理学诊断证实为直肠恶性肿瘤；②胸部及上腹部CT及盆腔MRI检查证实；③患者愿意接受腹腔镜直肠癌根治手术，且术后病理学诊断为R0切除；④评估全身机体无器质性病变，手术能耐受；⑤患者知情，并签署同意书。排除不符合根治手术条件、伴有严重心脑血管、凝血功能障碍等手术禁忌证、妊娠或哺乳期等病例。本研究获得我院伦理委员会批准通过。

1.2 一般资料

250例接受腹腔镜直肠癌根治术患者，符合2002年美国癌症联合会(AJCC)结直肠癌的TNM分期进行临床分期。按照体质指数MBI≥25.0标准确定肥胖。男160例，女90例；年龄28～67岁，平均(53.7±2.3)岁；肿瘤直径2～5cm，平均(3.2±1.3)cm。

1.3 方法

1.3.1 手术操作：遵循肿瘤根治原则手术，所有患者均采取气管插管全身麻醉，按照腹腔镜结直肠癌根治术施行手术，由同一有经验的医师组进行手术操作，根据肿瘤部位行全直肠系膜切除术。观察并记录根治术后并发症发生情况。综合文献报道及本文调查结果，代表性的并发症有吻合口瘘、深静脉血栓、术后出血、切口疝、肠梗阻、肺部感染、切口感染等。

1.3.2 研究方法：参考国内外相关文献、专家意见等确定可能影响腹腔镜直肠癌根治术术后并发症发生的相关指标，包括年龄、性别、体质量、合并症(糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等)等一般情况，以及手术时间、术中出血量、肿瘤部位、Dukes分期等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件对研究数据开展统计学分析，涉及并发症发生率的计数资料采用检验。对影响并发症的危险因素进行单因素和多因素Logistic回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜直肠癌根治术术后并发症发生情况

250例腹腔镜手术患者，发生术后并发症27例，发生率10.8%，其中肺部感染9例(33.3%)，吻合口瘘7例(25.9%)，切口感染5例(18.5%)，其他7例。

2.2 27例腹腔镜直肠癌根治术后并发症的单因素分析

以根治术后并发症发生率作因变量，将年龄、性别、BMI、手术时间、术中出血量、术前合并肺疾病等作为自变量进行单因素分析，结果年龄(>60岁)、BMI(>25kg/m2)、合并有肺部疾病、手术时间(>170min)、术中出血量(>300mL)是影响腹腔镜直肠癌根治术后并发症的危险因素(P<0.05)。

表1 27例腹腔镜直肠癌根治术后并发症的单因素分析(n,%)

2.3 27例腹腔镜直肠癌根治术后并发症Logistic多因素回归模型分析

以年龄、BMI、术中出血量、手术时间、合并有肺部疾病等作为变量，分析发现，除年龄因素变量值外(手术时间、合并肺部疾病、BMI和术中出血量均构成腹腔镜直肠癌根治术后并发症的独立危险因素，其中手术时间、合并肺部疾病是高危因素。

表2 27例腹腔镜直肠癌根治术后并发症 Logistic多因素回归模型分析

3 讨论

外科根治术对于直肠癌治疗至为关键，虽然目前尚未有充足的证据证明腹腔镜直肠癌根治术能够取代开腹手术，不过综合国内外相关文献和近年来临床实践，腹腔镜根治术创伤小、出血少、预后好的优势仍相对突出[3,4]。然而，根治术后并发症问题却始终困扰着临床和患者，对于腹腔镜直肠癌根治术后并发症的影响因素一直是临床研究的重要课题。

目前关于影响腹腔镜直肠癌根治术后并发症的危险因素的报道存在较多的争议[5]。国外的Kirchhoff等对直肠癌相关性手术后并发症的相关因素分析发现，高龄、体重、手术时间、患者营养状况等是重要的危险因素。年龄因素目前对于腹腔镜直肠癌术后并发症的影响作用争议颇多，其支持的观点主要基于年龄越大，特别是高龄患者机体各项器官及免疫力处于退化阶段，术后并发症风险自然相对较高。谢凌铎[6]等研究结果显示老年结直肠癌患者腹腔镜辅助手术后并发症的发生率要明显高于青年患者。从本研究显示来看，单因素分析年龄因素与腹腔镜直肠癌根治术后并发症有关系，但多因素回归分析却显示前者并非后者的独立危险因素，这说明高龄因素作为腹腔镜直肠癌根治术后的危险因素并不成立，不过还需要大样本量研究来证实。BMI(肥胖)被认为是腹腔镜直肠癌根治术后并发症的主要风险之一。所谓的肥胖即BMI≥25kg/m2，近年来随着生活条件的改善，营养摄入量大大增加，造成诸多脂肪堆积，久之形成肥胖症。过度肥胖会增加糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等心脑血管疾病的发生风险，引起代谢性相关并发症，此外腹部脂肪大量堆积也会干扰手术操作，引起手术相关性并发症。Fujimoto等对照标准体重与超重手术患者，发现超重手术患者术后更容易发生并发症，尤其是糖尿病发生率较高。术后糖尿病又会反过来影响机体营养代谢，造成内分泌失调，这不仅延缓伤口愈合，还会虚弱抗感染能力，导致术后并发症发生率显著上升。本文Logistic多因素回归分析也证实体重因素构成腹腔镜直肠癌根治术后并发症的独立危险因素(P<0.05)。同时，由超重因素引申出的合并糖尿病也可能是肿瘤患者术后并发症的危险因素，本文并未将合并糖尿病纳入研究范畴，大概将其归入超重因素一并考虑了，不过老年患者合并糖尿病比较普遍，高度重视合并糖尿病因素当是预防腹腔镜肿瘤手术后并发症的注意点。手术时间问题是否与腹腔镜直肠癌术后并发症发生有关联，学界也一直存有争议。多数学者倾向于认为手术时间越长，越可能造成呼吸、循环及消化功能受限，导致出现手术相关性并发症。有报道，手术时间超过170min时是术后并发症的危险因素中危险程度最高的指标，不过对于手术时间临界值还有待大样本量论证。本研究单因素分析结果表明手术时间与术后并发症有着正相关关系，手术时间越长，腹腔镜术后出现并发症的危险系数越高，而Logistic回归分析结果进一步证实手术时间因素是腹腔镜直肠癌术后并发症的独立危险因素，这也提示充分发挥腹腔镜微创优势，尽可能缩短手术时间，以减低术后并发症发生风险。与合并糖尿病的本质相似，合并肺部疾病(如肺炎、肺不张、支气管炎等)也可能是不容忽视的影响因素。腹腔镜手术过程中患者对气腹及手术的耐受性下降，由此可能增加术后相关性感染的发生率。有对比研究报道，绝大多数的正常人群对体内CO2急剧变化耐受，然而合并心肺疾病患者对于体内持续上涨的CO2负荷耐受性却极差，容易出现高碳血症，出现术后肺不张、憋喘、腹胀等并发症。由于样本量所限，其他更多影响腹腔镜直肠癌术后并发症的危险因素尚未发现或证实，这也是今后研究的重点。

腹腔镜直肠癌根治术后并发症的预防和干预。有国外一项研究评价了学习曲线对于腹腔镜直肠癌手术的影响，结果从初始到随访期末的200例样本量结果研究发现，发生吻合口瘘的比例从6%～9%下降到2%以下，提示随着病例数的增加，口瘘等并发症并未出现相应的增长，而是在持续下降，也侧面说明只要熟练掌握腹腔镜操作技术，对预防和控制术后并发症发生是有帮助的。此外，在提升腹腔镜操作技术的同时，尽可能避免或处理好超重、手术难度大、合并肺功能疾病等患者，有助于大大降低术后并发症发生率。

[1]王得胜，叶钢，冯平，等. 腹腔镜直肠癌根治保肛术后吻合口瘘的危险因素分析及预防[J]. 湖北科技学院学报(医学版),2016, 30(4):303-305

[2]张展志，肖萌萌，李雁，等. 腹腔镜直肠癌保肛手术后吻合口瘘的危险因素与对策[J]. 中华肿瘤防治杂志,2016, 23(1):40-44

[3]程伯溪，涂朝勇，龚恩来. 直肠癌患者行腹腔镜根治术后感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2015(1):187-189

[4]徐孟，郭旭. 腹腔镜下直肠癌根治术后吻合口瘘的危险因素[J]. 中国现代医生,2013, 51(28):31-33

[5]黄勇，朱宣进，刘建伟. 腹腔镜结直肠癌切除术手术相关中转开腹的危险因素分析[J]. 岭南现代临床外科,2015, 15(1):34-37

[6]谢凌铎，周鑫，谢海艇，等. 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术预防性末端回肠造瘘后相关并发症危险因素和造瘘还纳时机分析[J]. 中华胃肠外科杂志,2015(6):563-567

乔超锋(1981～)男，河南长葛人，硕士，主治医师。

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1008-0104(2017)05-0125-03

2017-04-19)