逆行性种植体周围炎的研究进展

孙一鸣+赵鑫钰+杜毅

【摘要】 逆行性种植体周围炎（RPI）是指在种植体植入后短期内出现的伴随临床症状的根尖周病变，而种植体冠方骨结合良好。RPI是种植义齿的一种特殊并发症，是导致种植失败的重要原因之一。其病因复杂多样，主要包括细菌感染、无菌性骨坏死、种植区骨愈合不良、早期过度负载等几个方面。治疗方法类似于天然牙根尖周病的治疗，包括邻牙根管治疗、外科清创术、种植体根尖切除术、引导性骨组织再生术（GBR）以及全身应用抗生素。术前全面检查术区及邻牙病变，术中严格规范手术操作可以有效避免术后RPI，提高种植体的成功率。

【关键词】 逆行性种植体周围炎； 种植体根尖病变； 种植义齿； 细菌感染； 骨结合

【Abstract】 Retrograde peri-implantitis is defined as a clinically symptomatic periapical lesion that develops shortly after implant insertion in which the coronal portion achieves a normal osseointegration.RPI is a special complication of dental implants and it is one of the major reasons of dental implants failure. The etiology of RPI seems to be multifactorial，which may primarly comprise bacterial infections，aseptic necrosis of bone，poor bone quality of the implant site，premature or excessive load.The treatment protocols is approximately similar to periapical periodontitis of the natual teeth ， which may largely comprise the endodontic treatment of the adjacent teeth， sufficient debridement， resection of the implant apex，GBR and systemic antibiotic.Comprehensive preoperative examination of the insertion site and adjacent teeth ，and strict operation could effectively reduce the chances of RPI，which can improve the success rate of dental implants.

【Key words】 Retrograde peri-implantitis； Implant periapical lesion； Dental implants； Bacterial infections； Osseointegration

First-authors address：School of Stomatology，Binzhou Medical University，Yantai 264003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.040

目前，种植义齿因其美观舒适、固位支持作用好，外观形态和咀嚼功能可以媲美天然牙，已成为牙齿缺失修复的主要方法。虽然种植义齿技术成功率很高，但在其广泛应用中也存在失败病例和并发症，包括种植体缺乏初期稳定性、种植体骨结合失败、种植体植入位置或角度不佳、种植体折断、种植体周围炎、逆行性种植体周围炎以及种植体周围进行性骨吸收等，其中逆行性种植体周围炎是引起种植修复失败的重要原因。本文将对其近年来的临床流行病学、分类、组织病理和微生物特点、致病机制、治疗和预防等方面进行探讨。逆行性种植体周围炎（retrograde peri-implantitis，RPI）又称为种植体根尖病变（implan periapicalt lesion，IPI），是指在种植体植入后短期内出现的、伴随临床症状的根尖周病变，X线显示种植体根尖区圆形低密度透射影，而冠方骨结合良好[1]。RPI临床表现通常为：种植区疼痛、压痛或叩痛、种植体根尖部黏膜发红、肿胀或晚期出现瘘管，其发病始于种植体根尖区，若未经及时治疗，根尖区炎症晚期可沿相应引流途径波及周围和冠部组织，破坏正常的种植体—骨结合，最终导致种植体松动、脱落。McAllister等[2]于1992年第一次報道了RPI病例。

1 临床流行病学

目前各文献对RPI发病率的报道较少，2010年Waasdrop等[3]报道RPI发病率为1%～2%。2012年Zhou等[4]报道发病率为0.17%（5/2987）。2013年Lefever等[5]在回顾性分析中发现，如果种植体植入位点的拔除患牙做过牙髓治疗或存在根尖周炎症，则RPI的发生率从8.2%到13.6%，由邻牙根尖周病引起的RPI发生率增至25%，这也表明邻牙根尖部感染与RPI的发生具有相关性。

2 分类

根据有无临床症状，RPI可分为活动期（感染型）和静止期（非感染型）。静止期无明显临床症状，仅在X线检查时发现根尖区透射影，相当于根尖区的瘢痕，由密集的胶原蛋白组成，长期随访透射影大小没有变化。活动期则表现出近似天然牙根尖周炎的症状：疼痛、叩痛、肿胀或瘘管，如不及时治疗将会导致种植体晚期松动、脱落，造成种植失败[6]。endprint

3 组织病理和微生物特点

曾有51个病例报道了RPI的组织学检查，发现的病理学病变包括根尖周囊肿[7]、无菌性骨坏死[8]、急性炎细胞浸润的肉芽肿组织[9]、炎细胞浸润的纤维结缔组织[10]和急慢性炎细胞浸润等[11]。微生物检测发现的致病菌复杂多样，有学者认为RPI与种植体周围炎的主要区别在于微生物的组成不同，在RPI中发现的微生物与牙髓病致病菌密切相关[12]。Chan等[10]在RPI根尖炎性区发现大量增多的啮蚀艾肯氏菌。做过牙髓治疗的患牙根尖区仍然存在细菌，感染患牙拔除后，残存在牙槽骨内的细菌生物膜随后即定殖在植入的种植体表面，即使在种植窝预备之前已经过彻底清创，残存细菌仍继续存在和生长。粪肠球菌常见于做过牙髓治疗的患牙根尖区，此外还包括消化链球菌、坏死梭杆菌、具核梭杆菌、中间普世菌、牙龈卟啉单胞菌以及牙髓卟啉单胞菌[13]。由此可见，大量微生物定殖在患牙周围且共同发挥致病作用。文献[14]认为牙龈卟啉单胞菌是RPI根尖炎性区最主要的致病菌。

4 致病机制

目前RPI的致病机制尚未明确，文献报道的病因复杂多样，主要包括细菌感染、无菌性骨坏死、种植区骨愈合不良、早期过度负载、种植体选择不当以及相关局部或全身疾病几个方面。

4.1 细菌感染因素 （1）邻牙根尖周炎或牙周炎，细菌通过骨髓腔扩展至种植体根方，邻牙根尖周感染是导致种植体根尖部感染的主要原因，细菌能够通过骨髓腔播散至种植体根尖区，导致骨结合失败[14]。种植体与邻牙共同感染可分为以下三种情况：①邻牙是健康天然牙，由于植牙手术时损伤邻牙，邻牙出现牙髓或根尖病变，造成种植体根尖感染。②邻牙原有的根尖周炎或牙周炎，细菌能够通过骨髓腔播散至种植体根尖区。③受植区邻牙在临床及X线片上均显示根管治疗史完善，但在种植体植入后出现根尖周炎，继而累及到种植体根端，引起RPI[15]。（2）种植手术外科无菌操作不严格，将感染物带入种植窝洞根方，如在种植体植入过程中，种植体表面与口腔内的菌斑、唾液、口腔组织等接触而可能受到污染，进而感染种植区，影响正常骨结合[16]。（3）即刻种植或早期种植时，拔牙区残存细菌、炎性细胞或炎性根尖碎片。Dennis[17]认为，无论是即刻种植还是待拔牙创充分愈合后种植，拔牙区骨组织内都可能残留细菌，随后细菌附着到种植体表面。对牙髓治疗失败的拔除牙经彻底清创和恰当的抗生素治疗后行即刻种植，或者待拔牙创愈合良好后随即植入种植体，然而这两种方式，都不能避免细菌生物膜在骨组织内形成，都不能避免细菌生物膜在拔牙区骨组织内形成，一旦接触到种植体表面后迅速定殖生长，继而破坏骨结合。（4）上颌窦感染：当在上颌后牙植入种植体时，若上颌的种植体根端与上颌窦的间距过小，那么当上颌窦发生感染时，炎症也可能通过骨髓腔累及到种植体根端[8]。

4.2 无菌性骨坏死 （1）骨灼伤：种植窝洞预备或种植体植入时冷却不足，钻骨速度过快或制备致密骨时向根方施加压力过大，造成洞底骨组织局部过热，引起骨细胞坏死，细胞坏死崩解释放出大量的酶，从而引发根尖周围组织的炎症反应，影响根尖区骨结合，并且易受细菌侵袭[4]。种植体越长，发生骨灼伤的概率越大，尤其当种植体长度超过12 mm时[18]。种植窝预备时当骨产热超過47 ℃持续1 min以上，可导致骨组织坏死[19]。（2）骨微裂：由于种植体植入过深或扭力过大、过紧（使用自攻型种植体或大号种植体）以及种植体过度或早期负载，都可能导致种植体根端骨质受到过度挤压造成骨微裂，引起局部缺血、坏死和死骨形成，导致种植区骨愈合不良。（3）种植窝预备时余留骨性空腔：若手术预备的种植窝深度大于种植体长度，那么在种植体根端将余留一段骨性空腔，仅由致密的结缔组织修复，因此形成了无临床症状而显示根尖透射影的非感染型RPI。

4.3 种植区骨愈合不良 种植体根端骨质较疏松的区域或者皮质骨的厚度小于正常骨，导致种植区骨质量较差，成骨能力大大下降，更容易引起种植体根尖炎症。

4.4 早期过度负载 种植体植入后形成骨结合的过程中，应维持一个相对稳定的生长环境，若负载过早或过重，会使种植体根尖部骨组织受损形成骨微裂。但也有研究发现，即使将根尖周病患牙拔除后行即刻种植和即刻负重同样能获得很高的种植成功率。对于早期负载的种植体，若植入扭矩达到50 N/mm2，设计合理的生物力学和手术方式，也可获得良好的初期稳定性[20]。

4.5 种植体的选择 有些种植体的表面特性进行了加强处理，虽然促进了骨结合，提高了种植的成功率，但也增加了RPI的发生率。与机械加工的钛种植体表面相比，经过表面改性的种植体患RPI的发病率更高（8/80 vs 2/459）[1]。表面粗糙的种植体较机械加工的种植体更易受到有害微生物侵害，尤其是中间普氏菌能够定殖在粗糙种植体表面，比起机械加工的种植体可能会导致更多的骨缺损[21]。

4.6 相关局部或全身疾病 和根尖周炎一样，RPI也可能由摄菌作用所致，尤其当患者自身免疫应答受损时更易罹患。曾有病例报道糖尿病、骨质疏松症、HIV、AIDS、急性牙周炎等全身或局部疾病会大大降低种植区的成骨能力，影响骨结合，从而增加了RPI的感染风险[22]。

5 治疗

RPI的主要治疗方法类似于天然牙根尖周病的治疗，包括邻牙根管治疗、彻底清创、种植体根尖切除术、引导性骨组织再生术（GBR）以及全身应用抗生素。早期诊断和治疗RPI，对提高种植体成功率非常关键。一旦确诊为RPI，早期（发病一个月内最佳）进行手术干预可以限制疾病发展进程，使种植体得以保存。（1）邻牙根管治疗和外科清创术：①能明确病因是由邻牙根尖周感染引发的，透射影较小且松动不明显，应当首先对邻牙进行完善的根管治疗，通过邻牙根管途径控制RPI的发展，并定期复诊观察疗效，这是消除此类病变的最佳处理方法。②病因不明确的静止期小范围种植体尖周病损，无临床症状的可暂不处理，注意及时复诊，密切观察病损变化情况；若发现根尖透射区范围增大，应及时对种植体根尖部进行外科清创术以消除感染，并在骨缺损处植入生物骨材料以促进重建。外科清创，彻底去除肉芽组织和牙槽窝刮治是手术的关键步骤。化学药物冲洗法对清除多余软组织或种植体碎片起重要作用，常用氯己定和生理盐水。（2）全身应用抗生素：对RPI仅行单纯抗生素治疗是无效的，外科清创术协助应用全身抗菌治疗才可以有效消除种植体根尖区的病变。急性感染期应行抗感染治疗，口服或静脉输注抗生素，种植体根方疼痛明显，龈肿胀有波动感的，应切开引流以缓解疼痛。（3）引导性骨组织再生术的应用：急性炎症控制后，在种植体不松动的情况下，应彻底去除牙槽窝内感染肉芽组织，在骨缺损区植入生物骨材料，并覆盖生物膜，利用引导性骨组织再生术来促进种植体根尖骨缺损区的骨重建，修复骨缺损。（4）种植体根尖切除术：若种植体根端附着的炎性组织难以去净，可在切除种植体根尖后，再行引导性骨组织再生术。只有彻底清除种植体根尖区的炎性组织及污染的部分种植体，才能消除感染。endprint

6 預防

术前应仔细检查拔牙创愈合情况，包括影像检查根尖区是否存在轻微病变。检测邻牙牙髓活力，是否存在根尖周炎、牙周炎等病变，并评估根管治疗效果。最好采用牙科CT以便发现可能存在的微小病变。

种植术中口腔消毒要彻底，应时刻保持种植体的无菌状态，不能接触唾液、邻牙、口腔组织和手套等非无菌区。术中有效降温，不间断冷却，间断钻骨，防止产热过度，种植体植入位点应距邻牙3 mm以上[23]。种植窝预备的深度应与种植体长度相匹配，避免在种植体根端遗留无效空腔，延长邻牙根管治疗后的愈合时间再行种植体植入[1]，术后应加强随访。

综上所述，RPI的病因复杂多样，大多数病例报道其与细菌感染有很大关系。对RPI的早期确诊起关键作用，一旦确诊，应尽早手术干预以限制病变进程扩散。如何选择最佳预防和治疗方案，仍需要日后更权威的研究和数据报道。

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